【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
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再発・類似事例の分析

（７）まとめ
「透析前の体重測定の誤り」
（医療安全情報No.122）について、医療安全情報No.122の集計期間後
に報告された再発・類似事例を取り上げた。事例の概要では、体重測定を誤った要因と結果、測定し
た体重の認識、患者への影響などを示し、主な事例を紹介した。さらに、医療機関から報告された事
例の背景・要因と再発防止策をまとめて示した。
透析前の体重測定を誤ると、実際の体重より多い場合は過除水による透析関連低血圧を来たす可能
性、実際の体重より少ない場合は除水不足による体液量の管理不良から高血圧を引き起こしたり、追
加の透析を要したりする可能性があり、いずれも患者にとって影響が大きい。今回報告された事例で
は、体重測定の誤りの要因として「風袋」と「測定環境」があった。「風袋」が要因となった事例で
は、体重測定時に含めることとしていた掛け物やフットポンプを外して測定したことが報告されてい
た。フットポンプを外して測定した事例は、3日前から測定方法を誤っていたため、透析当日の体重
測定後に、前日の体重と比較しただけでは気付かなかった。体重測定時に何を含め、何を除くかを各
医療機関や患者ごとに定め、透析室のスタッフだけでなく病棟などの他部署のスタッフとも共有し、
測定の都度確認する必要がある。測定環境については、患者のADLに合わせた体重計を選択し、測定
中の介助がなくとも安全に体重測定できる環境を整えたり、測定時に周囲のものが触れていないかを
確認したりすることも肝要である。
今回報告された事例の中には、測定した体重に違和感を抱きながらも、許容範囲内であると判断し
て再測定しなかった事例が3件あった。繁忙な時間帯では特にタイムプレッシャーが生じやすいとは
思われるが、体重測定の誤りが起こり得ることを念頭に、違和感を抱いた際は他のスタッフとも共有
した上で再測定も検討いただきたい。

（８）参考文献
１．日本透析医会

透析医療における医療安全のための提言策定ワーキンググループ．透析医療にお

ける医療安全のための提言．2025年4月30日発行．https://touseki-ikai.or.jp/touseki/wp-content/
uploads/2025/04/2025_0430_iryouanzen_teigen.pdf（参照2026-5-1）

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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