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【２】入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
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分析テーマ

４）患者への影響
報告された事例の「事例発生後、追加的に行った治療の程度」と「健康被害の程度」を示す。事
例発生後、追加的に行った治療の程度では、「濃厚な治療」が14件であった。義歯を誤飲・誤嚥す
ると患者に何らかの侵襲を伴う医療行為が必要となる可能性が高いことを認識する必要がある。ま
た、
「健康被害の程度」では、義歯を誤飲・誤嚥したことと因果関係は不明であるが「死亡」が1
件報告されていた。
「死亡」の事例は、心拍数低下アラームが鳴ったため、看護師が訪室すると、
患者の呼吸状態が悪化しており、吸引チューブが進まず、舌を押しのけたところ、義歯を発見した
事例であった。
図表Ⅲ－２－５

事例発生後、追加的に行った治療の程度

事例発生後、追加的に行った治療の程度

件数

濃厚な治療

14

軽微な治療

11

治療なし

5
合計

図表Ⅲ－２－６

30

健康被害の程度

健康被害の程度

件数

死亡

1

障害残存の可能性がある（高い）

0

障害残存の可能性がある（低い）

6

障害残存の可能性なし

15

障害なし

7

不明

1
合計

30

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書