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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
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分析テーマ

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分析テーマ

【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
近年、週1回投与や月1回投与をはじめ、半年に1回、さらには年1回投与といった長時間作用性の
注射薬が増加している。その背景として、長期にわたり慢性疾患の管理を必要とする患者が増え、継
続的かつ確実な治療が求められていることが挙げられる。また、製剤技術の進歩により、少ない投与
回数で効果を維持できる薬剤の開発が可能となったことも背景の一つである。
これらの注射薬は、患者にとって通院回数や自己管理の負担が軽減され、治療の継続性が向上する
という利点がある。一方、投与間隔が長いことにより、前回投与日が把握されにくく、予定より早期
の再投与や投与忘れなどの投与間隔間違いが起こるリスクがある。本事業には、これらの注射薬の投
与間隔間違いの事例が報告されている。
本報告書の分析対象期間（2025年10月～2026年3月）に、前立腺がんの治療の際、24週ごとに投
与するリュープリンPRO注射用キット22.5mgを前回から1ヶ月後に投与した事例が報告された。そ
こで、1週間以上投与間隔を空ける注射薬に関連した事例を過去に遡って検索し、投与間隔間違いに
ついて分析した。

（１）報告状況

１）対象とする事例
2017年1月～2026年3月に報告された医療事故情報の中から、事例の概要で「薬剤」「治療・処
置」
「その他」のいずれかを選択し、1週間以上投与間隔を空ける注射薬に関連して、誤った投与
間隔で投与した事例や、誤った間隔で投与を予定したが投与する前に発見された事例を対象とし
た。なお、本テーマでは、化学療法のレジメンを使用する抗がん剤の事例、患者や薬剤を取り違え
たことにより誤った投与間隔となった事例は、対象に含めないこととした。
２）報告件数
2017年1月～2026年3月に報告された事例のうち、対象とする事例は15件であった。
図表Ⅲ－１－１

報告件数

報告年 2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

1

0

0

2

2

2

1

3

件数

3

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

– 24 –

2026

（1月～3月）
1

合計
15