第85回報告書について

により気付いた事例が報告されていた。処方・指示を出す医師以外の職種が発見することが多
かったことから、治療に関わる多職種で薬剤の知識を持ち、投与間隔を確認することは重要な取
り組みである。特に、薬剤師による投与間隔の確認ができる体制を整備することが望まれる。一
方、投与間隔が長くなった事例は、患者に症状の出現や悪化などの影響が出たことが契機となっ
た事例が多かった。投与間隔間違いは患者に重大な影響を及ぼすおそれがあることを改めて認識
する必要がある。
事例の背景・要因では、薬剤に関する知識不足が入院の事例で多く挙げられていた。入院前は
他の診療科で投与されていた薬剤であっても、入院中は主治医が処方・指示を出すことがある。
また、骨粗鬆症や骨転移に対しては、様々な診療科で対応し、薬剤を投与することがある。日常
的に取り扱うことが少ない薬剤については、医師は処方・指示する際、看護師は準備する際に、
添付文書を確認すること、疑問点がある場合には薬剤師へ相談・確認することが必要である。さ
らに、外来から入院への移行や入院中の転科・転棟など、診療の場が移る際に情報共有を適切に
行うことが重要である。
また、投与間隔が表示されたカードや、投与日を記載してお薬手帳に貼付するシールなど、患
者向け資材を活用することも有効な取り組みの一つである。そのためには、投与日や投与間隔に
関する情報共有の重要性を患者にわかりやすく説明し、これらの資材を医療機関や保険薬局に持
参するよう促して協力を得ることが、患者の医療への参加という観点からも重要である。
1週間、1ヶ月、1年など投与間隔が長い薬剤は、患者の通院の負担を軽減し、服薬管理がしや
すいという利点があり、今後さらに増えていく可能性が高い。これらの薬剤を用いて適切な治療
を行うためには、多職種が薬剤の特性を理解するとともに、投与のスケジュールを共有できる体
制を構築することが望ましい。加えて、製薬企業においても、投与間隔間違いを防止するための
周知や、製品や包装の表示の工夫、患者向け資材の充実などが期待される。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

–6–