【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
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再発・類似事例の分析

（６）透析前の体重測定に関する注意喚起
2025年4月、日本透析医会の透析医療における医療安全のための提言策定ワーキンググループが
「透析医療における医療安全のための提言」を公表している。「提言III．透析操作関連事故防止」の
「４．除水」の中で、透析前の体重測定に関する注意喚起がなされているので、参考にしていただき
たい。
（一部抜粋）
〈参考〉透析医療における医療安全のための提言１）
1）体重測定は透析室スタッフの立ち合いのもと行う。

2）除水量計算および設定は、透析開始前に実施しダブルチェックする。
透析前の体重測定や除水量計算・設定の場面で最もミスが発生しやすいため、透析室スタッフの
立ち合いのもと体重測定を行い、始業点検として体重計・透析装置の点検を行う。また、体重測定
時は、車椅子や衣服のポケットに私物が入っていることに気づかずミスを招きやすい。除水量の計
算・設定時は、思い込みや見間違いなどでミスを起こしやすいためダブルチェックを行う。除水量
を1桁多く設定してショックとなり大量の輸液を要した事例も報告されており、透析開始前のミスの
予防・早期発見は重要である。正確な体重測定と除水量の計算・設定のためにはチェックリストの
活用も有用である。
7）体重計の周囲環境を整備し、測定値に影響する要因の排除に努める。
体重計の測定不良は、同じ体重計で測定した全患者に影響する。硬く水平な床面へ設置したうえ
で、計量台下に異物、計量台のガタつき、周囲への接触などがないことを始業点検として行う。測
定前は、測定値がゼロになっていることを確認したうえで測定する。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書