２

【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

正しい

薬剤名

投与間隔

誤った

内

投与間隔

容

投与間隔が長くなった
ゼプリオン
水懸筋注100mg
シリンジ

初 回 投 与 の1週
後 に2回 目 を 投
与、 そ の 後 は4

・精神科医師は注射指示を失念した。

週に1回

リュープリンPRO
注射用キット

不明

24週に1回

22.5mg

・初回投与後、半年後の投与について記録されて

9ヶ月
（約36週）

おらず、泌尿器科医師は投与日が把握できてい
なかった。

初 回 投 与 後、2 3回 目 は 初 回
レミケード点滴

週、6週 に 投 与 か ら6週 に 投 ・医師は、投与間隔を間違いやすい薬剤であると

静注用100

し、 以 後8週 間 与するところ、
の間隔で投与

認識していたが、確認が不足していた。

8週に予定

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書