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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
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分析テーマ

７）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ－１－１５

事例の背景・要因

入院
○前回投与時の記録の不足
・前回投与時、医師は半年後の投与についてカルテに記載していなかった。
○指示の出し忘れ
・医師は注射指示を失念した。
・他剤による化学療法も併用していたが、全体の治療計画を把握していなかった。
○薬剤師の記録の誤り
・薬剤師は、電子カルテの付箋（メモ機能）に「月1回」と記載すべきところ、誤って「毎週水曜日」と
記載した。
○知識不足
・医師の知識が不足していた。
・医師は薬剤に対する十分な知識がなく、抗菌薬などと同様に連日投与するものと思い込んでいた。
・医師、看護師とも、投与方法を十分に理解していなかった。
・当該病棟での薬剤の使用経験が少なく、薬効は理解していたが、用法の理解が不足しており、連日の
指示になっていることに気付かなかった。
・持参薬鑑別時、薬剤師は週1回製剤であることを知らず、医師・看護師に伝達しなかった。
○確認不足
・担当医はDI情報で投与方法、投与量を確認したが、投与間隔については確認しなかった。
・医師はDI情報を参照したが熟読しなかった。
・処方監査をした薬剤師は、薬剤服用歴を確認しなかった。
・薬剤師は、連日投与となることを見落として薬剤を払い出した。
・研修医・看護師は、病棟薬剤師が出勤日ではなかったため、確認しなかった。
○その他
・DI情報が見にくかった。
・時間外であったため、病棟薬剤師は薬剤がオーダされたことを把握できなかった。
外来
○前回投与時の記録の不足
・医師は、薬剤を投与したことをカルテに記載していなかった。
・看護師は、注射薬を投与した後、電子カルテに「実施入力」することを忘れたため、投与した記録が
ない状態になった。
・定数配置薬を使用した際、注射オーダを入力しておらず、薬歴が残らなかった。
○投与日の誤認
・医師は投与月をカルテに記載し、外来診療の前日にカルテを確認していたが、投与日を誤認した。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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