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事例紹介

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事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべ
きと考えられる事例を「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の集計対象期間（2026年1月～3月）に報告された事例の内容を以下に示す。
○研修医が別の患者に投与した薬剤の残液の入った注射器を再使用した事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

1年目初期研修医Aは、整形外科の1例目の患者 ・研修医Aは、別の患者に使用した ・原則として、薬剤は未使用であっ
ても1症例ごとに廃棄する。
薬剤の残液を再使用することで血
Xの麻酔を担当した。術中にヱフェドリン「ナ
液混入による感染リスクがあるこ ・研修医が管理する症例の薬剤は、
ガヰ」注射液40mgの調製液（1A40mgを生理
退室指示を出す麻酔科医が責任を
とを知らなかった。
持って廃棄する。
11時30分頃に手術が終了し、研修医Aは、1例 ・麻酔科の研修は、初日に臨床工学
技士・輸血部・薬剤部よりオリエ ・麻酔科のレジデントマニュアルを
目に使用したエフェドリンの注射器の残液
整備し、薬剤の再使用は不可であ
ンテーションがあり、その後1週
4mLを2例目に使用しようと思った。13時00
食塩水で希釈し、計8mL）を4mL使用した。

ることを記載する。

分、2例目の患者Yが入室した。麻酔科医師B

間程度は指導を担当する医師と2

が、麻酔導入時に使用する薬剤の確認をした
際、エフェドリン調製液が8mLのところ4mL

人体制で業務を行っている。指導 ・研修医に対して、レジデントマ
ニュアルを使用して、薬剤管理に
を担当する医師は毎回異なり、勤

しかないことを疑問に思い、研修医Aに確認し

続年数や経験もばらつきがあるた

た。その結果、1例目の患者Xに使用した注射

め、均等なレベルでの指導ができ ・研修医への指導の質を担保するた
め、レジデントマニュアルの改訂
ていなかった。

器を、2例目の患者Yに使用しようとしている

ついての指導を実施する。

を協議する。
ことが判明した。使用済みの注射器を廃棄し、 ・以前に研修医Aの指導を担当した
医師が、未使用の昇圧剤（エフェ ・研修医の指導を担当する医師間の
患者Yへの再使用は未然に防ぐことができた。
申し送りを徹底する。
ドリン、フェニレフリン）の注射
医師Bは、上級医Cに報告した。研修医Aの担当
した薬剤を再使用している可能性がある患者を

器を次の症例に使用したのを見た ・患者ごとのラベリングシステムを
導入することが可能か検討する。
研修医Aは、使用済みでも注射器

検索した。その結果、2週間前の整形外科の患

に入った薬剤を再使用してよいと

者3名において、別の患者に使用した薬剤を再

誤認した。

症例を振り返り、この日以前にも他患者に使用

使用していたことが判明した。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書