２

【２】入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
■

分析テーマ

②偶発的に義歯の誤飲・誤嚥に気付いた事例
ⅰ

偶発的に気付いた場面
他の目的で検査・処置を施行した際、偶発的に義歯の誤飲・誤嚥が判明した場面を示す。

図表Ⅲ－２－１３

偶発的に気付いた場面
偶発的に気付いた場面

件数

肺炎の経過の評価

3

酸素化不良の精査

2

患者の状態確認のために撮影した胸部X線画像 手術翌日の胸部の評価

1

に義歯が写っていた

気管内挿管管理中の評価

1

骨密度検査の際の撮影

1

転院先での評価

1

9

胃管挿入後の位置確認のために撮影したX線画像に義歯が写っていた

1

耳鼻咽喉科で嚥下評価検査を受けた際に義歯を誤飲していることが判明した

1

吸引時にチューブを挿入しようとして咽頭部の義歯に気付いた

1

合計

ⅱ

12

義歯の紛失に関する医療者の認識
他の目的で検査・処置を施行した際、偶発的に義歯の誤飲・誤嚥に気付いた事例の中には、

医療者が義歯の紛失自体に気付いていなかった事例と検査前から義歯の紛失に気付いて探して
いた事例があった。多くの事例で医療者は義歯の紛失に気付いていなかった。
図表Ⅲ－２－１４

義歯の紛失に関する医療者の認識

義歯の紛失に関する医療者の認識

件数

紛失に気付いていなかった

10

検査前から紛失に気付いて探していた

2

合計

12

– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書