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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

○患者教育・情報共有
・薬剤に関する患者教育を継続する。
・患者も手帳などへ記録して、次回投与についての認識を共有できるようにする。
・家族がイベニティノートを管理する場合は、入院時にそのノートを提示するよう指導する。
○その他
・薬剤部の医薬品保管場所に「通常、連日投与することはありません」と表示し、払い出す薬剤には注
意喚起のシールを貼る。
・DI情報の表記について可能な限りの改善を依頼する。

（４）その他の事例
その他の事例として、保険薬局における調剤間違いの事例を紹介する
図表Ⅲ－１－１７

その他の事例の内容

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

保険薬局における調剤間違い
【保険薬局の再発防止策】
1 【保険薬局の背景・要因】
皮下注射（2週間ごと）2日分の ・レセプト入力者は、当該薬剤を外用 ・薬剤師は処方箋とレセプト入力内容
が一致しているか指差しを行いなが
薬と同様に考え、処方箋に記載され
院外処方箋を患者に渡した。患者は近
ら照合する確認方法を徹底する。
た本数が全量だと思い込み、全量を1
隣の保険薬局へ処方箋を提出した。保
デュピクセント皮下注ペン1キット
日1回

険薬局の薬剤師は処方箋とレセプト入

キットと誤って入力した。

力内容の突合および調剤・最終鑑査後、 ・入力後、薬剤師が処方箋とレセプト
入力内容の突合および調剤後の最終
デュピクセント皮下注ペン1キットを患
者へ交付した。その後、保険薬局の薬
剤師が処方箋の記載内容とレセプト入

・薬局で決められたルールを遵守し、
調剤および鑑査手順が正しく行われ
ているか、薬局長が確認する。

鑑査を行った。しかし、当該薬剤に ・用法・用量から1本の使用可能回数を
確認し、必要に応じて疑義照会する。
対する知識不足があったにもかかわ

キット2日分と記載されているのに対

らず、添付文書での確認をせず、入 ・処方とは異なる量を交付することに
より、患者に健康被害が発生する危
力者と同様に処方箋記載量が全量と

し、レセプトでは全量が1キットとなっ

考えたため、誤った本数での薬剤交

険性があることを再認識し、薬剤知

ており、レセプト入力内容に間違いが

付となった。

識の不足による不明点・疑問点があ

力内容を再度確認すると、処方箋には1

ればすぐに添付文書を確認する。

あることに気付いた。患者へ至急修正
する旨を伝えたところ、前回と同じ内

容だが前回も1キットしかもらっていないと言われた。前回・前々回の処方箋の記載内容とレセプトの内容を確認し、店舗
内在庫データと実在庫を照合すると、前回・前々回とも1キットしか渡していないことがわかった。患者は喘息発作が出現
して予定外受診となり、ステロイドの点滴を施行し、プレドニン錠20mg3日分を処方した。3日後、プレドニン錠がなくな
るため再受診し、ステロイドの点滴を施行後、自覚症状は軽快し、聴診所見でも軽快を認めた。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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