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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

５）発見の契機
投与間隔間違いを発見した契機が記載されていた事例について、内容を整理して示す。薬剤師・
看護師が発見した事例や、患者の家族からの質問などにより発見された事例が複数報告されてい
た。
図表Ⅲ－１－１３

発見の契機

薬剤名

発見の契機

投与間隔が短くなった
リュープリンPRO
注射用キット22.5mg

患者家族から、2ヶ月前と前月に連続して投与されたことについて相談が
あった。
医療費の誤請求事例として報告され、詳細を確認した。

イベニティ皮下注105mg

患者家族から「イベニティを2～3日前に打ったようだが、本日も打ったの

シリンジ

か」と質問があった。

ボンビバ静注1mgシリンジ 薬剤師が薬剤管理指導記録を確認した。
ゾレドロン酸点滴静注

病棟薬剤師が患者の体調確認を行った際、便秘の訴えがあったため、カル

4mg/100mLバッグ

テの薬歴を確認した。

マンジャロ皮下注5mg

朝に投与した後、同日夕方にも投与したところ、
「気持ちが悪い」と訴えが

アテオス

あった。

ソグルーヤ皮下注5mg

連日投与した2日後、看護師が週1回投与する製剤であることに気付いた。

投与間隔が長くなった
ゼプリオン水懸筋注100mg
シリンジ
リュープリンPRO
注射用キット22.5mg
レミケード点滴静注用100

退院後、精神状態が悪化し、再入院となった。
PSA値が上昇した。
誤って次回投与を2週間遅く予定したところ、血便・腹痛が増悪し、投与予
定日の2日前に予約外受診した。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書