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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

（２）事例の概要

１）報告された薬剤
報告された薬剤を整理して示す。前立腺がんに対するホルモン療法などに用いられるリュープリ
ンPRO注射用キット22.5mg、潰瘍性大腸炎などの治療に用いられるレミケード点滴静注用100の
事例が複数報告されていた。また、骨・カルシウム代謝薬に関連した事例が4件と多かった。
図表Ⅲ－１－２

報告された薬剤

薬効※１
抗悪性腫瘍薬

薬剤名※2

投与間隔※3

リュープリンPRO注射用

24週に1回1）

キット22.5mg

炎症性腸疾患治療薬 レミケード点滴静注用100
イベニティ皮下注105mg

代謝薬

4

〈潰瘍性大腸炎〉初回投与後、2週、6週に
投与し、以後8週間の間隔で投与2）

1

ボンビバ静注1mgシリンジ 1ヶ月に1回4）

1

ゾレドロン酸点滴静注
4mg/5mL※4
ゾレドロン酸点滴静注
4mg/100mLバッグ※5

〈悪性腫瘍による高カルシウム血症〉再投与

シリンジ
リスパダール コンスタ
筋注用50mg

気管支喘息治療薬
糖尿病治療薬
その他のホルモン剤
（成長ホルモン）

デュピクセント
皮下注ペン※6
マンジャロ皮下注5mg
アテオス
ソグルーヤ皮下注5mg

1

が必要な場合には、少なくとも1週間の投
与間隔をおく5）6）

1

ゼプリオン水懸筋注100mg 初回投与の1週後に2回目、その後は4週に
抗精神病薬

2

1ヶ月に1回3）

シリンジ
骨・カルシウム

件数

1回7）

1

2週間隔8）

1

〈気管支喘息〉成人：2週間隔9）

1

週1回10）

1

週1回11）

1

※1 治療薬ハンドブック202412）をもとに、報告された事例の疾患名に関連する薬効を記載した。
※2 屋号は除いて記載した。
※3 添付文書の「用法及び用量」をもとに記載した。疾患により用法が異なる薬剤については、報告された事例の疾患名に
関連する用法を記載した。
※4 報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/5mLの添付文書を参照した。
※5 報告された薬剤は販売中止になっているため先発医薬品であるゾメタ点滴静注4mg/100mLの添付文書を参照した。
※6 規格は事例に記載されていなかったため不明である。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書