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医療事故情報収集等事業 第85回報告書 (73 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第85回報告書（6／30）《日本医療機能評価機構》 |
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【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
■
再発・類似事例の分析
７）患者への影響
体重測定の誤りに気付いた時期はいずれも透析後の体重測定時であった。
患者への影響として、事例発生後、追加的に行った治療の程度と健康被害の程度を示す。死亡や
障害残存の可能性がある（高い）が選択された事例はなかったが、濃厚な治療を要した事例が2件
あった。報告された事例のうち、患者への影響・対応が記載されていた5件についてはその内容も
併せて示す。
図表Ⅳ－１－９
事例発生後、追加的に行った治療の程度
事例発生後、追加的に行った治療の程度
件数
濃厚な治療
2
軽微な治療
3
治療なし
1
記載なし
0
合計
図表Ⅳ－１－１０
6
健康被害の程度
健康被害の程度
件数
死亡
0
障害残存の可能性がある（高い）
0
障害残存の可能性がある（低い）
2
障害残存の可能性なし
3
障害なし
1
合計
6
図表Ⅳ－１－１１
透析の結果と患者への影響・対応
体重測定の結果
透析の結果
患者への影響・対応
・心エコー検査でボリューム評価を行い、バイタルサインに著変がな
いことを確認した。翌日、臨時の透析を追加した。
実際より少ない
除水不足
・ポータブルX線撮影で胸水の増加がないことを確認した。翌日、
ECUM（体外限外濾過法）を3時間追加した。
・翌日、ECUMを3時間追加した。
・翌日、ECUMを追加した。
実際より多い
医療事故情報収集等事業
過除水
第 85 回 報 告 書
・透析中血圧低下があり、除水速度を緩めた。
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