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【２】入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
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分析テーマ

【患者の状態に応じた管理】
・患者の病状に合わせて義歯の管理を看護師管理に変更する。
・認知症があり誤飲リスクの高い患者の場合は、食事介助後、口腔ケア後、就寝時にはすみやかに義歯を
外す。
・NPPV（マスク）使用中の患者が義歯を装着する場合は、基本的に食事中のみとする。
・患者の生活習慣や要望を確認して患者に適した義歯の管理を支援する方法を整える。
【ルールの作成・見直しと周知】
・患者の私物管理方法や口腔内観察のマニュアルを確認し、院内ルールを明確にする。
・義歯を看護師が管理する場合、洗浄やケアの方法は看護計画で統一する。
・入院時対応に関する看護部のルールを再度周知する。
○歯科受診
・入院時は歯科を受診することを徹底する。
・必要な患者には歯科の診察を行えるようなシステムを整える。
・口腔内ケアの充実のため、歯科を定期受診する。
○教育・周知
・義歯の誤嚥に関するリスク意識を高めるため、気管切開チューブを使用している患者が気管支に義歯を
誤嚥していた事例について院内で周知した。
・義歯装着中の患者のケア、義歯の取り扱いについての知識を獲得する機会を設ける。
・義歯は患者の私物であり、大切なものという意識を持つ。
○紛失時の対応
・義歯を紛失後に捜索しても発見できなかった場合、誤飲・誤嚥していないことを確認するためにX線検査
を行う。
・義歯の誤飲・誤嚥を疑いX線検査を行う際、撮像範囲は口部から胸腹部とする。
○その他
・義歯の状況により食事形態の変更を行う。
・義歯の装着時にゆるみなどがないかを確認する。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書