２

【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

６）事例の内容
処方・指示間違いの主な事例を紹介する。なお、対象事例のうち2件は過去の報告書に掲載され
ているので、併せて参照していただきたい。
・第50回報告書
事例No.4

分析テーマ「薬剤の疑義照会に関連した事例」（30頁）

ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mLを3日連続で投与した事例15）

・第82回報告書

事例紹介（59頁）

月1回投与するイベニティ皮下注105mgシリンジの投与間隔を誤り、前回の投与から5日後に投
与した事例16）
図表Ⅲ－１－１４
No.

事例の内容
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

投与間隔が短くなった
医師Aは、2ヶ月前の外来受診時に定数配置 ・医師Aは注射オーダを入力しなかっ ・行った診療・治療は、カル
テに記載する。
たため、薬歴に残らなかった。
薬のリュープリンPRO注射用キット22.5mg
（24週間持続性の製剤）を投与した。その ・医師Bは前月の再診の際、前回受診 ・定数配置薬を使用せず、注

1

際、注射オーダを入力せず、カルテにも記載

時の薬歴に記載がなく、カルテ記載

射オーダを行った後に薬剤

しなかった。前月の再診時、医師Bはリュー

もなかったことから、リュープリン

の準備、投与を行うことを

プリンPROを注射オーダし、定数配置薬から

PROを投与することにした。

診療科内で周知する。

取り出して投与した。今回の再診時、患者家 ・薬剤部でも薬歴がなく、疑義照会し ・外来定数配置薬の配置をや
め、外来注射オーダ後に薬
なかった。
族より、2ヶ月前と前月に連続してリュープ
リンPROが投与されたことについて相談があ ・前月に付き添った家族が2ヶ月前の

剤部で処方監査して払い出

り、6ヶ月おきに投与する薬剤を前回から1ヶ

受診時と違っていたため、家族も投

される薬剤を使用すること

月後に投与していたことがわかった。

与間隔に違和感を持たなかった。

を検討する。

5日前、整形外科主治医は入院中の患者の骨 ・週1回・月1回投与の薬剤は、処方 ・週1回・ 月1回 投 与 の 薬 剤
は、オーダ画面に注意喚起
忘れを防ぐため電子カルテの付箋
粗鬆症治療のため、月1回投与するボンビバ
を表示する。
静注1mgシリンジを処方した。当日、看護師 （メモ機能）に記載する決まりがあ
は患者にボンビバを投与した。薬剤師Aはカ

る。

ルテの付箋（メモ機能）に誤って「ボンビ ・最初にボンビバ静注1mgシリンジ
の処方を確認した薬剤師Aは、付箋
バ：毎週水曜日」と記載した。3日後、患者
は整形外科から形成外科へ転科し、主治医も

に月1回と記載すべきところ「毎週

変更となった。薬剤師Bはカルテの付箋を確

水曜日」と記載した。

・薬剤師、看護師はDI情報や
パッケージを参照し、6R
の確認を徹底する。

認し、7日後（水曜日）のボンビバ静注1mg ・薬剤師B、薬剤師Cは付箋を確認し、
医師に処方を依頼した。
シリンジが処方されていないため、形成外科
2

主治医にオーダを依頼した。7日後、看護師 ・主治医が交替した後、処方を依頼さ
れた医師は月1回投与であることを
は患者にボンビバ静注1mgシリンジを投与
した。13日後、患者は形成外科病棟へ転棟

確認せずオーダした。

した。薬剤師Cは付箋を確認し、14日後と ・投 与 し た 看 護 師 も ボ ン ビ バ 静 注
1mgシリンジのDI情報やパッケー
21日後のボンビバ静注1mgシリンジが処方
されていないため、形成外科主治医にオーダ

ジと投与する間隔が違うことに気付

を依頼した。14日後、看護師は患者にボン

かなかった。

ビバ静注1mgシリンジを投与した。21日後、
看護師は患者にボンビバ静注1mgシリンジを投与する前に、パッケージに月1回投与と書いてあるが1週間前にも自
分が投与したことに気付いた。そのことをリーダー看護師に相談したが、薬剤師と主治医で判断したオーダだと説
明され、ボンビバ静注1mgシリンジを患者に投与した。24日後、薬剤師Dが薬剤管理指導記録を確認し、月1回投
与のボンビバ静注1mgシリンジが毎週投与されていたことに気付いた。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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