【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
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再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
報告された事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１３

事例の背景・要因

○体重測定の誤り
【風袋の除去の誤り】
・ベッドで測定する場合、掛け物を1枚と枕1つで0kg補正するところ、測定に関わった透析スタッフ3名
は、移乗時に除いた掛け物1枚がベッドに載っていないことに気付かなかった。
・患者移動時に掛け布団や柵を除いたが、体重測定時に掛け布団を載せなかった。
・他部署のスタッフは普段からベッド上のものを除去して測定に関わることが多く、掛け物などを除いて
患者のみで測定するイメージがあると思われた。
【測定環境の不備】
・看護師は、体重測定時のベッド周囲の確認が不足していた。
・臨床工学技士はベッド下部周囲を確認したが、ベッド上部は確認しなかった。
・スケールベッドに装着されていたテレビのアームが透析装置に接触していたために測定値が実際よりも
少なくなった可能性がある。
・右足の術後でふらつきがある患者の体重測定時に3名の看護師が見守っていた際、体重計に人やものが触
れていた可能性がある。
【通常と異なる体重計の使用】
・もともと使用していた車椅子用体重計が故障していたため、臨時でチェア用体重計を使用した。
○測定値の認識・共有
【正常性バイアス】
・体重増加が多かったが、患者からの情報とサマリの記載から、測定した体重が正しいと判断した。
・透析中に血圧低下があったが、除水速度が普段より速いためだと思い込み、過除水の可能性に気付かな
かった。
・入院中は普段と食事摂取量が異なる可能性があり、サテライトクリニックに通院している時の体重増加
量と入院中の体重増加量は同量ではない可能性があることを考えなかった。
【情報共有の不足】
・透析実施前のタイムアウトで体重増加が多いことを共有していなかった。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書