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再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

2

2011年 10月

No.62

患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認

2

2012年 1月

No.63

画像診断報告書の確認不足

No.138

3

画像診断報告書の確認不足（第2報）

2012年 2月
2018年 5月

No.69

アレルギーのある食物の提供

2

2012年 8月

No.70

手術中の光源コードの先端による熱傷

2

2012年 9月

No.71

病理診断報告書の確認忘れ

1

2012年 10月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

No.206
No.80

No.142

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（第2報）
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

2
1

2013年 5月
2024年 1月
2013年 7月
2018年 9月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去

3

2013年 12月

No.90

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

1

2014年 5月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

2

2015年 2月

No.105

三方活栓の開閉忘れ

1

2015年 8月

No.109

採血時の検体容器間違い

2

2015年 12月

No.113

中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

1

2016年 4月

No.117

他施設からの食種情報の確認不足

1

2016年 8月

No.126

輸液中の四肢からの採血

1

2017年 5月

No.133

胸腔ドレーンの大気への開放

1

2017年 12月

No.140

腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与

1

2018年 7月

No.141

検査台からの転落

1

2018年 8月

No.144

病理検体の未提出

2

2018年 11月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.150

病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－

1

2019年 5月

No.152

手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－

6

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－

5

2019年 8月

No.154

電子カルテ使用時の患者間違い

1

2019年 9月

No.155

小児用ベッドからの転落

3

2019年 10月

No.162

ベッドへの移乗時の転落

2

2020年 5月

No.164

中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

1

2020年 7月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

1

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

3

2021年 7月

No.192

医療関連機器による圧迫創傷

3

2022年 11月

No.197

離床センサーの電源入れ忘れ

1

2023年 4月

No.201

シリンジポンプの単位の選択間違い

1

2023年 8月

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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