【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
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再発・類似事例の分析

５）体重測定を誤った要因と結果
事例に詳細が記載されていた5件について、体重測定を誤った要因と結果を示す。患者の寝衣や
装具などの風袋のうち医療機関内で体重測定時に含めると定めていたものを誤って除いて体重測定
したことにより、体重が過少となった事例が3件、測定時に人やものが接触していたことで測定値
に誤差が生じた可能性がある事例が2件報告されていた。
図表Ⅳ－１－７
体重測定を
誤った要因

体重測定を誤った要因と結果

体重測定の
結果

実際の体重

−2.0kg
風袋

実際より
少ない

−2.0kg
−2.8kg

実際より
測定環境

多い

詳細

との差

・掛け物1枚と枕1つで0kg補正するところ、掛け物をベッドに
載せずに測定した。
・体重測定時に載せて計測する掛け布団を載せずに測定した。
・フットポンプを装着している場合は、装着したまま測定する
ところ、測定時に外した。
・右足の術後でふらつきがある患者の体重測定時に看護師3人

＋3.0kg

が周囲で見守っていた際、体重計に人やものが触れていた可
能性がある。

実際より
少ない

−2.4kg

・体重測定時、スケールベッドに装着したテレビのアームが透
析装置に接触していた可能性が高い。

６）測定した体重の認識
測定した体重の認識が事例に記載されていた3件について、その内容を示す。
図表Ⅳ－１－８
体重測定の
結果

実際より
少ない

測定した体重の認識

実際の体重

測定した体重の認識

との差

−2.0kg
−2.8kg

・看護師は体重増加が少ないことに違和感を覚えたが、連日下痢が続いてい
たため、体重増加が少ないと判断した。
・3日前から体重測定方法を誤っていたが、前日の体重のみ確認し、ほぼ同
じ体重であったため、正しいと思い込んだ。
・ドライウェイトから5.2kg増加しており、普段より多かったため、患者に

実際より
多い

確認すると「これくらい増えることもある。増加が多い時は1200mL/hで
＋3.0kg

除水し、30分追加することもある。」と返答があった。サテライトクリニッ
クのサマリにも、体重増加は3.0～5.5kgと記載があったため、再測定しな
かった。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書