事業の現況

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医薬品の安全使用に関する製薬企業の対応

本事業では、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」（2007年3月提供）および医療安全情報 No.68
「薬剤の取り違え（第2報）
」
（2012年7月提供）で、薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を
取り違えた事例について注意喚起を行い、その後も本事業報告書の再発・類似事例の分析で繰り返し
取り上げている。また、各製薬企業からも、販売名の類似について注意喚起がなされている。製薬企
業からの注意喚起文書には、本事業や、医療事故防止事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業で公表している事例も参考にして作成されているものがあり、両事業に報告された事
例を活用して、医療事故防止のための具体的な注意喚起が継続して行われている。
最近では、2026年1月に「ゾフルーザ（バロキサビル
ス剤」と「ゾコーバ（エンシトレルビル

マルボキシル）：抗インフルエンザウイル

フマル酸）：抗SARS-CoV-2剤」との取り違えについて、薬

局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を活用した注意喚起文書が公表された。
本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例や分析の内容について透明度を
高くして公表することにより、その活用が広がっている。本事業の成果が活用されることは、事業の
趣旨に即した適切な取り組みであると考えている。
〈参考〉「ゾフルーザ®」と「ゾコーバ®」の取り違え注意のお願い

※URL：https://www.pmda.go.jp/files/000278813.pdf

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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