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医療事故情報収集等事業 第85回報告書 (69 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第85回報告書（6／30）《日本医療機能評価機構》 |
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【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
■
再発・類似事例の分析
【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
（１）報告状況
第33回報告書（2013年6月公表）～第36回報告書（2014年3月公表）の個別のテーマの検討状況
で、
「血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故」を取
り上げた。第36回報告書では、
「装置」に関する事例を分析し、体重の設定の誤りの事例を紹介し
た。その後、医療安全情報No.122「透析前の体重測定の誤り」（2017年1月提供）で、透析前の体重
測定を適切な方法で実施しなかったため、誤った体重をもとに透析を行った事例について注意喚起し
た。
本報告書分析対象期間（2025年10月～2026年3月）に、再発・類似事例が1件報告されたため、
再び取り上げることとした。医療安全情報No.122の集計期間後の2016年12月以降に報告された再
発・類似事例は6件であった。
図表Ⅳ－１－１ 「透析前の体重測定の誤り」の報告件数
1～3月
4～6月
7～9月
2016年
10～12月
合計
0
0
2017年
0
0
0
1
1
2018年
0
0
1
0
1
2019年
0
0
0
0
0
2020年
0
0
0
0
0
2021年
0
0
0
0
0
2022年
0
0
0
0
0
2023年
0
0
1
0
1
2024年
0
0
0
0
0
2025年
0
0
2
1
3
2026年
0
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医療事故情報収集等事業
第 85 回 報 告 書
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