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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
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分析テーマ

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

患者は血液内科に入院し、化学療法を受けて ・マンジャロ皮下注を処方した医師 ・マンジャロ皮下注が週1回
投与であること、徐々に投
いた。既往に2型糖尿病があり、糖尿病内科 （経験年数7年8ヶ月、部署配属期間
与 量 を 増 や す こ と を、 医
5年5ヶ月）、投与した看護師とも、
が併診してノボラピッド注を投与していた。
入院10日目より、糖尿病内科の医師がマン

マンジャロ皮下注の投与方法を十分

師、看護師、薬剤師に周知

ジャロ皮下注2.5mgアテオスを追加した。マ

に理解していなかった。

する。

ンジャロ皮下注は、通常、週1回2.5mgから ・医師は、マンジャロ皮下注の増量方 ・システムにおいて処方の制
御は行えない仕様となって
法の間違いに加え、誤って追加の
開始し、4週間投与した後、週1回5mgに増
いるため、誤った用法で処
オーダを出した。
量する。しかし、入院17日目の朝にマンジャ
ロ5mg皮下注アテオスのオーダが出ており、 ・予定オーダの処方監査を行った薬剤
師（経験年数24年9ヶ月、部署配属
看護師が投与した。さらに、同日14時半頃、

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マンジャロ皮下注5mgアテオスの夕分が追

期間24年9ヶ月）
、夕分追加オーダ

加でオーダされていた。追加でオーダした医

の処方監査を行った薬剤師（経験年

師は、当初の処方医と同一であった。日勤看

数3年7ヶ月、部署配属期間3年7ヶ

護師より、夕分のマンジャロ皮下注5mgアテ

月）ともに処方監査で発見できな

オスが追加になったため投与してほしいと申

かった。

方ができないようにするな
どのシステム上での対策は
行っていない。

し送りがあり、18時頃に夜勤看護師が投与 ・予定オーダの処方監査をした病棟担当薬剤師は、週1回投与の薬剤
した。その後19時半に患者より「気持ち悪
服用歴の確認はしていたが、薬剤の増量方法について理解ができ
い」とナースコールがあり、一般指示に従

ていなかった。
い、プリンペラン錠5mgを内服させた。翌朝 ・予定オーダの調剤をした薬剤師と、夕分追加オーダの調剤と監査
の5時頃、
「まだ気持ち悪い」と訴えがあり、
をした薬剤師は、薬剤服用歴を確認していなかった。
原因として、マンジャロ皮下注5mgアテオス ・病棟には病棟担当薬剤師が配置されていた。しかし今回、病棟担
を2回、計10mg投与していることが考えら
当薬剤師は、初回投与から1週間後のマンジャロ皮下注のオーダが
れた。医師のカルテには「入院10日目にマ

あることは確認していたが、増量の方法について理解ができてお

ンジャロ2.5mgを投与、入院17日目にマン

らず、誤処方であることを把握できなかった。
ジャロ5mgを投与」と記載されていたため、 ・金曜日の夕分のオーダに関しては、当日の緊急オーダとなり、病
追加分は間違えてオーダされたものと思われ
棟担当薬剤師は時間外であり、マンジャロ皮下注が誤って追加オー
る。

ダされたことを把握できなかった。
・日勤看護師と夜勤看護師は経験年数が浅く、週1回の投与であるこ
とや増量の方法を理解していなかった。

投与間隔が長くなった
患 者 に リ ュ ー プ リ ンPRO注 射 用 キ ッ ト ・初回投与の段階で、医師は半年後の ・投与後に、次回投与予定に
ついても記録するように徹
投与についての記録をしていなかっ
22.5mgの投与を開始した。その後、2回目
となる半年後の投与を行っておらず、初回投
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た。

底する。

与の半年後からPSA値が上昇し、初回投与 ・他剤による化学療法も併用していた ・お薬手帳などに記録して、
患者にも次回投与について
が、医師は全体の治療計画を把握し
9ヶ月後に投与漏れが判明し、投与再開と
なった。

ていなかった。

の認識を共有できるように
する。
・化学療法歴などの確認を徹
底する。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書