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事例紹介

○乳児に低濃度のミルクをオーダしていることに気付かず、るい痩を来たした事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

患者（生後10ヶ月）に開頭腫瘍摘出術と ・医師Aは、当院に着任して1年未満であっ ・ミルクをオーダする際は、以前
の処方を引用する場合であって
た。
V-Pシャント術を施行した。入院時の体重
も全ての項目を確認する。
・前任地では、消化器手術後は低濃度ミル
は、7975gであった。術後2日目に、医師
Aは、消化器への負担を考慮して5％の低

クをオーダすることとなっていた。

濃度ミルクをオーダした。翌日からは搾乳 ・当院では、低濃度ミルクを処方すること
はなく、他の医師たちはミルクの濃度が
した母乳を使用した。術後24日目に母乳
のストックがなくなり、医師Bは以前オー

低いとは思わなかった。

ダされたミルクの処方を引用してオーダを ・看護師は、調理師からミルクを受け取る
際にミルクの商品名、濃度、量、本数を
行ったが、濃度が5％であることに気付か
なかった。その後、患者の体重が徐々に減
少したが、体重減少の要因を化学療法の開

きなかった。

を重ね、高カロリー輸液を開始した。術後 ・栄養士は、本事例が判明する2ヶ月前に
小児のミルクについての学習会を実施し
63日目、体重は5410gとなった。看護師
が、るい痩に対して褥瘡予防のカンファレ

ていたが、濃度の説明は資料の紹介のみ

ンスを実施した際に、ミルクの濃度が低い

であった。

ことに気付いた。

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

た場合は、オーダした部門に問
い合わせる。
・ミルクを受け取る看護師は、患
者の状態とミルクの濃度や量を
アセスメントする。

確認していたが、5％の低濃度であると ・再度、栄養士による学習会を
行った。
気付かなかった。

始と下痢に起因するものと考え、低濃度ミ ・入院後1ヶ月以上経過してからのオーダ
であったため、栄養士も気付くことがで
ルクが要因であることには誰も気付かな
かった。医師間でミルクの量や回数の検討

・栄養部は、特別なオーダがあっ

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