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【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
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分析テーマ

８）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された主な再発防止策を示す。
図表Ⅲ－１－１６

医療機関から報告された再発防止策

入院
○投与予定の記録・共有
・投与後に、次回の投与予定について記録する。
・注射実施日に次回のオーダを出しておく。
・医師は指示簿に投与予定日を記載し、看護師と共有する。
○診療科間の確認
・入院中の診療科で通常処方していない薬剤は、外来で処方していた診療科に、どちらが処方するか確
認する。
○処方時の確認
・医師は、初めて投与する薬剤の場合、DI情報で投与方法、投与量だけでなく投与回数、投与間隔まで
注意して確実に確認してから指示を出す。
・注意が必要な薬剤や不慣れな薬剤を処方する際、治療方針を決定する際は、上級医に報告、確認する。
○多職種による確認・情報共有
・医師は、不慣れな薬剤を処方する際、緊急を要さない場合は時間内に行い、病棟薬剤師などに相談す
る。
・医師は、注意が必要な薬剤を使用する際は、グループ内医師だけでなく、他の職種とも情報を共有す
る。
・薬剤部は、添付文書上に投与間隔が定められている薬剤の調剤の手順を検討する。
・薬剤師は、入院患者の持参薬確認の際、お薬手帳に反映されていない注射薬について、イベニティノー
トなどの持参の有無や過去の使用薬剤を確認する。
・前回投与日を簡単に確認できる方法として薬剤部が用いている薬歴照会画面を病棟看護師間で共有し、
最終投与日がわかるように、電子カルテ内の決められた箇所に日付を記載する。
・薬剤師、看護師は、DI情報やパッケージを参照し、6Rの確認を徹底する。
○周知・教育
・マンジャロ皮下注が週1回投与であることや増量の方法を、医師、看護師、薬剤師に周知する。
・薬剤師は、今回の事例を薬剤部内で周知し、連日投与しない薬剤の処方監査について注意喚起を行う。
外来
○投与時の記録
・行った診療・治療は、カルテに記載する。
・注射薬を投与した際は、その場で電子カルテに実施入力を行う。
○定数配置の中止
・外来へのリュープリンPRO注射用キット22.5mgの定数配置をやめ、医師が外来注射オーダをした後に
薬剤部で処方監査をして払い出される仕組みを検討する。（複数報告あり）
共通
○処方時の注意喚起
・週1回・月1回投与の薬剤の処方オーダ画面に注意喚起を表示する。（複数報告あり）

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書