【１】透析前の体重測定の誤り（医療安全情報No.122）
■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１２
No.

事例の内容
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

実際の体重よりも多かったことにより過除水となった事例
右シャルコー関節で入院中の患者が、9時20 ・もともと使用していた車椅子用体重 ・ドライウェイトからの増加が
普段と比べて多い場合は、体
計が故障し、修理が完了していな
分に透析室へ入室した。入室後、チェア用体
重を再測定する。
かったため、臨時でチェア用体重計
重計で体重測定を行ったところ、92.3kgと
表示され、そこからバルキー固定に使用して

・今後、チェア用体重計を使用

を使用した。

いる包帯300g分を引いた92.0kgを透析前体 ・患者は右足の術後でふらつきがあっ
たため、チェア用体重計に乗る際に
重と設定した。ドライウェイトから5.2kg増
加しており、普段より多いため患者に確認す

3名の看護師が見守っており、測定

ると、
「これくらい増えることもある。増加

時に人やものが触れていた可能性が

が多い時は1200mL/hで除水し、30分追加

ある。

しない。

することもある。
」と返答があった。サテラ ・体重増加が多かったが、患者からの
情報とサマリの記載から、測定した
イトクリニックのサマリにも、体重増加は
3.0～5.5kgと記載があったため、再測定せ

体重が正しいと判断した。

ず、総除水量を5300mLと設定し、10時20 ・入院中は普段と食事摂取量が異なる
可能性があり、サテライトクリニッ
分、透析を開始した。透析中の血圧低下で除

1

水速度を緩めたこと、静脈圧が高く、予定時

クに通院している時の体重増加量と

間まで透析を行えなかったことから、開始後

入院中の体重増加量は同量ではない

3時間43分、総除水量2880mLの時点で終了

可能性があることを考えなかった。

した。返血・補液分の約200mLを戻し、終 ・透析実施前のタイムアウトで体重増
加が多いことを他のスタッフと共有
了時の体重を開始前と同様にチェア用体重計
で測定したところ、86.3kgと表示された。

しなかった。

包帯300g分を除いた終了時の体重は89.0kg ・透析中に血圧低下があったが、除水
速度が普段より速いためだと思い込
になるはずであったが、86.0kg（車椅子用
体重計で85.9kg、スケールベッドの体重で

み、過除水の可能性に気付かなかっ

86.2kg）であった。いずれも終了時の予定

た。

体重と約3kgの差があり、ドライウェイトよ
り800g過除水となったことがわかった。患
者に、透析前の体重が誤っていたこと、過除
水になってしまったことを説明し、謝罪し
た。透析当番医に経緯と終了時のバイタルサ
インは異常がないことを報告し、患者は病棟
へ帰室した。週明けにシャント血管の狭窄が
わかり、経皮的血管形成術を施行することに
なった。

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医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書