２

【２】入院中の患者が義歯を誤飲・誤嚥した事例
■

分析テーマ

３）義歯を誤飲・誤嚥していることが判明した契機
患者が義歯を誤飲・誤嚥していることが判明した契機を以下の通り分類した。
図表Ⅲ－２－１０

誤飲・誤嚥していることが判明した契機

誤飲・誤嚥していることが判明した契機

件数

義歯の紛失に気付き、誤飲・誤嚥を疑って検査した

14

偶発的に義歯の誤飲・誤嚥に気付いた

12

患者が義歯を誤飲したと医療者に伝えた

4

合計

30

①義歯の紛失に気付き、誤飲・誤嚥を疑って検査した事例
ⅰ

義歯の紛失に気付いた場面
医療者が義歯の紛失に気付いた場面を整理して示す。食事摂取後の口腔ケアの際に義歯がな

いことに気付いた事例が7件と最も多かった。その他には、転院/転棟準備時に医療者が患者
の持ち物を確認した際に義歯の紛失に気付いた事例、食事介助時や食事摂取の見守り時に気付
いた事例などが報告されていた。
図表Ⅲ－２－１１

義歯の紛失に気付いた場面

義歯の紛失に気付いた場面

件数

食事摂取後の口腔ケア時

7

転院/転棟準備の際の持ち物確認時

2

食事介助・食事摂食の見守り時

2

口腔内吸引をする際に口腔内を観察した時

1

就寝前に義歯を預かる時

1

詳細記載なし

1
合計

ⅱ

14

義歯の紛失に気付いた後に行った検査
紛失に気付いた後に行った検査を以下にまとめた。

図表Ⅲ－２－１２

紛失に気付いた後に行った検査

検査

件数

X線検査

9

X線検査とCT検査

3

CT検査

2
合計

医療事故情報収集等事業

第 85 回 報 告 書

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