２

【１】注射薬の投与間隔間違いに関連した事例
■

分析テーマ

３）報告された薬剤と処方・指示を誤った内容
報告された薬剤と処方・指示を誤った内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１１

報告された薬剤と処方・指示を誤った内容
正しい

薬剤名

投与間隔

誤った

内

投与間隔

容

投与間隔が短くなった
・泌尿器科外来で投与した後、医師Aはカルテに記
載していなかった。

1ヶ月

・1ヶ月後の外来で、医師Bは前回投与していない

（約4週）

と思った。

リュープリンPRO
注射用キット

24週に1回

22.5mg

3ヶ月

・泌尿器科医師は前回投与日をカルテに記載して

（約12週）

いたが、誤認した。
・泌尿器科外来で投与した後、看護師はカルテに
実施入力をしていなかった。

4ヶ月
（約16週）

・4ヶ月後の外来で、医師は前回投与していないと
思った。
・消化器内科に入院中、担当医は、整形外科外来
での注射の予約がないと思い、投与を指示した。

イベニティ
皮下注105mg

1ヶ月に1回

・5日後に整形外科外来の注射予約が入り、患者が

5日

移動できない状態であったため、整形外科医師

シリンジ

は病棟で投与するよう看護師に指示した。
・薬剤師Aはカルテの付箋（メモ機能）に誤って
「毎週水曜日」と記載した。
ボンビバ静注

1ヶ月に1回

1mgシリンジ

・薬剤師B、薬剤師Cは付箋を見て、医師に週1回の

週1回

処方を依頼した。
・形成外科医師は、薬剤師から依頼された通りに
週1回で処方した。
・外科主治医は「フルドーズで投与するように」

ゾレドロン酸

少なくとも

点滴静注4mg/5mL 1週間

と担当医に指示した。
・担当医はDI情報で投与方法、投与量を確認した

3日連続

が、投与間隔については確認せず、3日間連続投
与のオーダ入力を研修医に指示した。

ゾレドロン酸

少なくとも

点滴静注
4mg/100mLバッグ
マンジャロ皮下注
5mgアテオス
ソグルーヤ皮下注
5mg

医療事故情報収集等事業

1週間
週1回

・婦人科医師は、抗菌薬などと同様に連日投与す
3日連続

るものと思い込み、3日連続投与のオーダを出し
た。

同日2回投与

・糖尿病内科医師は朝の分の薬剤をオーダした後、
同日夕方の分を誤ってオーダした。
・持参薬鑑別時、薬剤師は週1回製剤であることを

週1回

2日連続

医師・看護師に伝達しなかった。
・医師は連日投与の指示を出した。

第 85 回 報 告 書

– 30 –