血液透析実施中の入院者に関する調査票

別添 3

貴院精神病床に入院中で、血液透析を実施中の方について、あてはまる内容の□に✓をいれ、_____（下線部）に必要事項をご記
入ください。

※ 口頭同意を取得 □ （チェックをお願いします）
I. 現在の診断・状態
□ F0：器質性精神障害

□ F1：精神作用物質使用

□ F2：統合失調症圏

□ F3(F30/F31 以外)：気分障害

1. 主診断名

□ F30/F31：気分障害（躁病エピソード・双極性障害）

□ F4：神経症性障害圏

（１つのみ選択）

□ F5：生理的障害及び身体的要因に関連した行動症候群

□ F6：人格障害圏

□ F7：知的障害

□ F8：心理的発達の障害

□ F9：小児期及び青年期に通常発症する行動及び情緒の障害
□ なし

2. 状態像(複数選択可)

□ 幻覚妄想状態 □ 精神運動興奮状態 □ 昏迷状態 □ 統合失調症等残遺状態

□ 抑鬱状態 □ 躁状態 □ せん妄状態 □ もうろう状態 □ 認知症状態 □ その他(

3. 重複診断(複数選択可)
4. 直近の GAF 得点

□ なし

□ 精神作用物質使用

点 （評価日

年

□ 知的障害

月）

□ 発達障害

□不明

5. 腎不全の原因疾患

□ 糖尿病性腎症 □ 慢性糸球体腎炎 □ 腎硬化症 □ その他（

6. ５以外で管理が必要な

□ なし □ 糖尿病（Ⅰ型） □ 糖尿病（Ⅱ型） □ 網膜症

身体疾患

□ 高血圧症

□ 心血管系疾患

□ 脳血管系疾患

(複数選択可)

□ 免疫系疾患

□ 悪性新生物

□ その他（

7. 透析期間

年

8. 外来透析利用の可否
（複数選択可）

)

）
□白内障

□ 脂質異常症

□ 末梢神経障害

□ 末梢血管障害

）

月

□１）不可

□２）条件が整えば可（外来透析の条件：□通院先の確保 □移動手段の確保

□診療報酬上の不利益がないこと □付き添い等の人員の確保 □その他（

） ）

II. 属性
年齢：□ 10 代 □ 20 代 □ 30 代 □ 40 代 □ 50 代 □ 60 代 □ 70 代
9. 今回の入院の経路：□ 1) 自院外来

□ 2) 他院（精神科・外来）から

□ 4) 他院（身体科・外来）から
□ 7) 老人ホームから

□ 80 代 □ 90 代以上
□ 3) 他院（精神科・入院）から

□ 5) 他院（身体科・入院）から □ 6) 老健から

□ 8) 行政から

□ 9) その他（

）

10. （他院・老健・老人ホームからの紹介の場合）紹介先機関の所在地：□１）貴院の近隣（同一二次医療圏内など）
□２）貴院と同じ都道府県内
11. 今回の入院期間

□３）隣接する都道府県

□４）隣接しない都道府県

日

12. 入院時の入院形態

□任 □医保 □措 □緊措 □応

14. 算定する入院料

□精神病棟入院基本料

13. 現在の入院形態

□特定機能病院入院基本料

□精神科急性期治療病棟入院料

15. 過去の精神科入院

□精神科救急急性期医療入院料

□精神科救急・合併症入院料

□児童・思春期精神科入院医療管理料
□精神科地域包括ケア病棟入院料

□任 □医保 □措

□精神療養病棟入院料

□認知症治療病棟入院料

□地域移行機能強化病棟入院料

過去の精神科入院回数の合計＿＿＿回*今回の入院は除く

Ⅳ. 入院中の支援
16. 入院中の行動制限（1 か月以内）： □ 0) なし □ 1) 隔離 □ 2) 身体的拘束 （理由など補足あれば：
17. 透析中の身体的拘束（1 か月以内）： □0) なし □ 1) あり（理由など補足あれば：

）
）

18. 入院中の院内他科受診（透析関係以外）： □ 0) なし

□ 1) あり（

科）

19. 入院中の院外他科受診（透析関係以外）： □ 0) なし

□ 1) あり（

科）

20. 退院の予定
（複数選択可）

□１）近日退院予定 □２）退院予定なし（入院継続の理由：□精神症状が改善していない □問題
行動が継続している □透析実施医療機関の確保が困難
支援体制の確保が困難

□居住先の確保が困難

□身体疾患の入院治療が必要

□その他（

□地域の
） ）