よむ、つかう、まなぶ。
参考資料６ 令和４年度厚生労働科学特別研究事業「医療用医薬品・医療機器等の供給情報を医療従 事者等へ適切に提供するための情報システムの構築に向けた研究」（研究代表者：坂巻弘之） (163 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_35103.html |
| 出典情報 | 医療用医薬品の安定確保策に関する関係者会議 供給情報ワーキンググループ（第1回 9／7）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
15）
であり、2021 年の支出額は 7,280 億ドル 16）で総
（2） 民間医療保険の特徴と運営組織 1）、4）、21）
医療費の 17%を占めている。メディケイドとメディケ
2021 年のデータによると、約 1 億 5,500 万人 22）
アの両方に該当する受給者（Dual Eligible）は約
が雇用主提供型（Employer-Sponsored）医療保険で
1,200 万人でメディケイド受給者の 15％以上を占め
カバーされている。民間で加入する保険には、プラ
る 17）。メディケイドは、低所得者に対する処方薬剤
チナ、ゴールド、シルバー、ブロンズという 4 段階の
給付を含み、保険料に応じて、カバーされる薬剤、
グレードが存在する 23）。保険料や給付内容は個々
処方回数制限などを設定している。メディケイド薬
の保険プランによって異なるが、出来高払いのみの
剤費支出の最低 50％は連邦政府が拠出している。
プランは少なく、出来高払いと定額払いの組み合わ
そこで、連邦政府は、薬剤費支出の抑制策として、
せが一般的である。米国の民間医療保険を大別す
ある先発医薬品に 2 社以上のメーカーによるジェネ
ると、i）従来型（Conventional Insurance）、ii）マネジ
リック医薬品が存在する場合、それら薬剤（先発・ジ
ドケア型（管理型: HMO：Health Maintenance
ェネリック医薬品双方）に対して連邦政府からの薬
Organization, PPO：Preferred Provider Organization,
剤償還上限額（FULs: Federal Upper Limit）を設定
POS：Point of Service など）、iii）消費者主導型
18
している 。一方、州の薬事及び治療に関する委員
（HDHP/SO：High Deductible Health Plans with
会（P&T Committee：Pharmacy and Therapeutics
Saving Option など）になる。2021 年のデータによれ
Committee）は、推奨医薬品リスト（PDL：Preferred
ば、最も一般的なプランである PPO（Preferred
Drug List）と呼ばれるフォーミュラリーを作成してい
Provider Organization）が 46%を占めており、消費
る。州政府は法的に義務付けた「事前審査」を適宜
者主導型の貯蓄オプション付き高免責プラン
実施し、推奨医薬品リスト（PDL）の遵守率の向上を
HDHP/SO（High Deductible Health Plans with
図っている。推奨医薬品リスト（PDL）に収載された
Saving Option）が 28%を、HMO（Health
医薬品については、医師や薬剤師が事前審査なし
Maintenance Organization）が 16%を占めている。こ
で処方・調剤できるが、非収載品については 24 時
れらの割合は、それぞれ昨年の対応するプランタイ
間体制で処方時もしくは調剤時に審査を受けるよう
プの割合とほぼ同じである 22）。
定めている。
① 従来型（Conventional Insurance）
メディケイドの給付対象として医薬品の保険収載
Conventional（従来型医療保険）はサービス料金
を希望する製薬企業は、販売実績の一部をリベート
プラン（FFS：Fee-For-Service）を基本とし、加入者は
として州政府に払い戻す契約を結び（メディケイドリ
医師、医療機関、処方薬剤の交付を受ける薬局な
19）
ベート） 、得られたリベートは連邦政府と州政府に
どを自由に選択できる。免責は低いが、他の保険プ
分配される。それにより、保険償還価格と市場実勢
ランに比べて保険料が高いのが特徴である。医療
価格との格差を是正している。その他、薬局や製薬
保険料の伸び率が依然高いこともあり、年々加入者
企業に対しては、①追加的リベート（連邦政府によ
は減少している。
るメディケイドリベートとは別に州独自に定めたプロ
② マネジドケア型（管理型：Managed Care）
グラム）の要求、②調剤料及び償還額算定方法の
保険者と加入者間で利用可能な医療サービスの
見直し、③州による薬剤の一括購入などを図り、薬
内容とその費用負担について事前に取り決めてお
剤費支出の削減に努めている。また、2010 年以
くプランで、保険者には非営利法人と民間保険会
降、製薬企業に対して強制リベートとは別に先発医
社がある。様々なプランがあるが、基本的には保険
薬品を対象とした税金（ブランドドラッグフィー）20）を
者が医療内容に介入し、医療サービスについて管
課している。
理･制限することで、診療内容とコスト双方を管理す
161
であり、2021 年の支出額は 7,280 億ドル 16）で総
（2） 民間医療保険の特徴と運営組織 1）、4）、21）
医療費の 17%を占めている。メディケイドとメディケ
2021 年のデータによると、約 1 億 5,500 万人 22）
アの両方に該当する受給者（Dual Eligible）は約
が雇用主提供型（Employer-Sponsored）医療保険で
1,200 万人でメディケイド受給者の 15％以上を占め
カバーされている。民間で加入する保険には、プラ
る 17）。メディケイドは、低所得者に対する処方薬剤
チナ、ゴールド、シルバー、ブロンズという 4 段階の
給付を含み、保険料に応じて、カバーされる薬剤、
グレードが存在する 23）。保険料や給付内容は個々
処方回数制限などを設定している。メディケイド薬
の保険プランによって異なるが、出来高払いのみの
剤費支出の最低 50％は連邦政府が拠出している。
プランは少なく、出来高払いと定額払いの組み合わ
そこで、連邦政府は、薬剤費支出の抑制策として、
せが一般的である。米国の民間医療保険を大別す
ある先発医薬品に 2 社以上のメーカーによるジェネ
ると、i）従来型（Conventional Insurance）、ii）マネジ
リック医薬品が存在する場合、それら薬剤（先発・ジ
ドケア型（管理型: HMO：Health Maintenance
ェネリック医薬品双方）に対して連邦政府からの薬
Organization, PPO：Preferred Provider Organization,
剤償還上限額（FULs: Federal Upper Limit）を設定
POS：Point of Service など）、iii）消費者主導型
18
している 。一方、州の薬事及び治療に関する委員
（HDHP/SO：High Deductible Health Plans with
会（P&T Committee：Pharmacy and Therapeutics
Saving Option など）になる。2021 年のデータによれ
Committee）は、推奨医薬品リスト（PDL：Preferred
ば、最も一般的なプランである PPO（Preferred
Drug List）と呼ばれるフォーミュラリーを作成してい
Provider Organization）が 46%を占めており、消費
る。州政府は法的に義務付けた「事前審査」を適宜
者主導型の貯蓄オプション付き高免責プラン
実施し、推奨医薬品リスト（PDL）の遵守率の向上を
HDHP/SO（High Deductible Health Plans with
図っている。推奨医薬品リスト（PDL）に収載された
Saving Option）が 28%を、HMO（Health
医薬品については、医師や薬剤師が事前審査なし
Maintenance Organization）が 16%を占めている。こ
で処方・調剤できるが、非収載品については 24 時
れらの割合は、それぞれ昨年の対応するプランタイ
間体制で処方時もしくは調剤時に審査を受けるよう
プの割合とほぼ同じである 22）。
定めている。
① 従来型（Conventional Insurance）
メディケイドの給付対象として医薬品の保険収載
Conventional（従来型医療保険）はサービス料金
を希望する製薬企業は、販売実績の一部をリベート
プラン（FFS：Fee-For-Service）を基本とし、加入者は
として州政府に払い戻す契約を結び（メディケイドリ
医師、医療機関、処方薬剤の交付を受ける薬局な
19）
ベート） 、得られたリベートは連邦政府と州政府に
どを自由に選択できる。免責は低いが、他の保険プ
分配される。それにより、保険償還価格と市場実勢
ランに比べて保険料が高いのが特徴である。医療
価格との格差を是正している。その他、薬局や製薬
保険料の伸び率が依然高いこともあり、年々加入者
企業に対しては、①追加的リベート（連邦政府によ
は減少している。
るメディケイドリベートとは別に州独自に定めたプロ
② マネジドケア型（管理型：Managed Care）
グラム）の要求、②調剤料及び償還額算定方法の
保険者と加入者間で利用可能な医療サービスの
見直し、③州による薬剤の一括購入などを図り、薬
内容とその費用負担について事前に取り決めてお
剤費支出の削減に努めている。また、2010 年以
くプランで、保険者には非営利法人と民間保険会
降、製薬企業に対して強制リベートとは別に先発医
社がある。様々なプランがあるが、基本的には保険
薬品を対象とした税金（ブランドドラッグフィー）20）を
者が医療内容に介入し、医療サービスについて管
課している。
理･制限することで、診療内容とコスト双方を管理す
161