医療安全管理委員会が把握すべき重大事象について
○ 「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」において、「患者への影響度」及び「回避可能性」に
より重大事象を分類し、それぞれの把握・検証等の必要性について検討された。
○ 回避可能性と患者への影響度がいずれも高いＡ類型については全例医療安全管理委員会等で把握するこ
とが適当とされた。また、回避可能性は一律ではなく、必ずしも全例検証を必要としない事象であるＢ類
型についても、傾向を把握し、必要時に分析・対応することにより医療安全の向上に寄与しうることから、
医療安全管理委員会等に報告すべき重大事象に含めるよう努めることが適当とされた。
大 回

患
者
へ
の
影
響
度
小

避
可
能
性
の
低
い
有
害
事
象

小

B

A

C
回避可能性

大

Ａ類型：患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象
例）誤認手術、異物遺残、ABO不適合輸血、高濃度カリウム液や抗がん剤の過量投与、
投与経路間違え 等
Ｂ類型：患者への影響度が大きく、回避可能性は必ずしも高くない事象
※繰り返す場合には、構造的な背景要因が存在する可能性があるため検証を要する
例）ハイリスク医療における合併症（侵襲的手技の重大合併症、化学療法による有害事
象での重症化等）、医学的管理の問題（患者状態変化への対応等）、療養上の問題
（転倒転落・身体拘束による重症化、自殺等） 等

医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会

報告書（案）

４．今後の方向性（抄）
（１）医療機関における医療安全管理体制
（重大事象把握の質向上）
○ 医療機関において発生した重大事象を医療安全管理委員会等が確実に把握できるようにする観点から、厚生労働科学研究におい
て検討された患者への影響度が高く、かつ回避可能性が高い12の事象（※上記のA類型）について、病院等において医療安全管理
委員会等に報告すべき重大事象に含めることが適当である。
○ 同研究において患者への影響度が高いが回避可能性は必ずしも高くないとされた12の事象（※上記のB類型）についても、院内
で集積・傾向を把握し必要時に分析・対応することにより医療安全の向上に寄与し得るため、病院等において医療安全管理委員会等
に報告すべき重大事象に含めるよう努めることが適当である。
出典：医政局地域医療計画課医療安全推進・医務指導室より提供

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