5.2.2 ターミナルケアの利用者に対する適切な PDCA の実践のためのポイント
視点

確認すべき事項

※モニタリング時には福祉用具サービス計画作成時からの“変化”を把握すること

身体状況・

・ 心身機能の低下や予後の見込み
・ 疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、
指導の内容
（疾患の基本的な内容、
治療

ADL

方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、
日常生活で管理すべき事項の説明、
判
断の目安に関する説明など）

意欲・意向

・ 今後の暮らし方に対する本人・家族等の意向
・ 今後の治療に関する本人・家族等の意向
・ 本人が感じている不安・恐怖、ストレスの状況
・ 家族等が現在抱えている不安・恐怖、
ストレスの状況

介護環境

・ 訪問診療や訪問看護等、他サービスの利用状況
・ 日常的な療養の状況及び支援の体制
（本人を含む状況の把握体制、
療養の内容、
支援の必要性、
支援者は誰かなど）
・ 関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、
情報共有が求められる内容、
情報共
有のタイミング

住環境

・ 本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・ 自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、
よくいる場所、
動線、
日課など）
・ 自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、
外構の状況など）
・ 室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、
照度など） ※寝室、
居室、
トイレ、
洗面所など各々

※下線・太字はターミナルケアの場合に特に重視して確認すべき事項

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