5.1.2 退院・退所前後の利用者に対する適切な PDCA の実践のためのポイント
視点

確認すべき事項

※モニタリング時には福祉用具サービス計画作成時からの“変化”を把握すること

・ ADL/IADLの状態（している動作、
していない動作、できる動作、できない動作、できると思わ
身体状況・

れる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・ 生活障害の原因となる疾患
・ 医師からの指示・指導の有無、指導の内容
（日常生活での制限の有無、日常生活での留意事項、

ADL

判断の目安に関する説明など）
・ 本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測
・ コミュニケーションにおける問題の有無
・ リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度

意欲・意向

・ リハビリテーションに対する本人・家族等の意欲・意向
・ 退院・退所前の日常生活における家庭内、地域・社会
（家庭外）
での本人の役割と現在の実行状況
・ 退院・退所後の日常生活における家庭内、地域・社会
（家庭外）
での本人の役割
・ 退院・退所前の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など
・ 退院・退所後の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など
・ 退院・退所前後のADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・ 介護保険によるリハビリテーションの目標・内容
（※目標にはリハビリテーションの終了を含む）

介護環境

・ 医療機関等への受診の状況
（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨げる要因の有
無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
・ 日常的な療養の状況及び支援の体制
（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支援の必要性、
支援者は誰かなど）
・ 関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、情報共有
のタイミング
・ 自宅内での本人の生活習慣
（よくいる場所、動線、日課など）

住環境

・ 自宅外での本人の生活習慣
（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・ 自宅内の動線
（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動など）
・ 自宅の間取り
（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・ 室内の状況
（温湿度環境、家具や物の配置、照度など） ※寝室、居室、
トイレ、洗面所など各々

※下線・太字は退院・退所前後の場合に特に重視して確認すべき事項

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