現状と課題
（高齢者の生活習慣病管理に必要とされることについて）
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若年者とは異なり、複数の疾患を合併する高齢者の外来診療では、かかりつけ医としての役割を意識し、全ての病態や生活の
場を把握した包括的な管理が重要である。
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かかりつけ医機能の診療行為に係る評価として、主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する
患者に対し、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価した「地域包括診療料・加算」を設けている。
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「地域包括診療料・加算」は、「高血圧症、糖尿病、脂質異常症、慢性心不全、慢性腎臓病、認知症」の６疾病のうち２つ以
上を有する患者を対象としており、服薬管理、健康管理、介護保険制度、在宅医療の提供等に関する算定要件・施設基準を設け
ている。
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地域包括診療料の届出医療機関数は近年横ばいであるが、算定回数は減少傾向である。地域包括診療加算の届出医療機関数・
算定回数は、地域包括診療料と比較して多く、近年増加傾向である。
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地域包括診療料・加算等の算定患者の主傷病名は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症が比較的多い傾向であったが、多岐にわ
たっていた。
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地域包括診療料・加算の算定診療所では、それ以外の診療所と比較して、介護との連携に関する取組を実施している割合が高
かった。
（生活習慣病管理料の算定状況について）
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令和６年度診療報酬改定において、特定疾患療養管理料の対象疾患から、生活習慣病である、糖尿病、脂質異常症及び高血圧
を除外するとともに、検査等を包括しない生活習慣病管理料（Ⅱ）を新設した。
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特定疾患療養管理料を算定する患者の主傷病名は、令和６年度改定以前は生活習慣病が多くを占めていたが、改定以後は気管
支喘息や慢性胃炎の占める割合が増加し、算定回数は大幅に減少、算定医療機関数はやや減少した。
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主傷病名が糖尿病、高血圧症、脂質異常症である外来患者が算定された診療報酬は、令和４年では外来管理加算が最も多かっ
たが、令和６年では、生活習慣病管理料(Ⅱ)が最も多かった。
（生活習慣病管理料の療養計画書について）
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生活習慣病管理においては、若年者と高齢者で重視される点は異なっている。関係学会のガイドライン等においては、高齢者
の生活習慣病の管理にあたっては、特有な状態への配慮が必要とされている。糖尿病の管理にあたっては、高齢者の患者とそれ
以外の患者では、治療目標の推奨が異なっている。
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生活習慣病管理料 (Ⅰ) (Ⅱ)の算定にあたり、栄養、運動、休養、喫煙、家庭での体重や血圧の測定等の生活習慣に関する総
合的な治療管理に係る療養計画書を作成し、患者に対し説明の上、当該計画書に署名を受けることを原則としている。
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診療所又は許可病床数が200床未満の病院に対して、生活習慣病管理料を算定していない理由を聞いたところ、「療養計画書
に記載する項目が多く、業務負担が大きいため」が14.4%であった。

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