様式１の詳細
○

データ等提出加算においては、様式１として、例えば以下のような情報の提出を求めている。

すべての患者に関する項目（抜粋）
入院情報

転倒・転落

入院年月日
入院経路
他院よりの紹介の有無
自院の外来からの入院

患者プロファイル/身
長・体重

インシデント影響度分類レベル3b
以上の転倒・転落

FIM

入棟日、入棟中及び退棟日のFIM得点

退院に向けた会議の
開催状況

入棟後に初めて行われた、当該患者の退
院に向けた会議の実施日

身体的拘束日数

診断情報

ICD10コード

当該患者の退院に向けた会議の開催回数

傷病名コード

当該患者の退院に向けた会議への参加職
種

主傷病名

救急車による搬送の有無

診療科

回復期、慢性期や精神病棟に関する項目（抜粋）

身体的拘束

予定・救急医療入院

入院前の在宅医療の有無

転倒・転落回数

ADLスコア

個別支援の実施状況

入院時及び退院時のADLスコア

自傷行為・自殺企図の有無

急性期の病棟や特定の疾患等に関する項目（抜粋）

過去の自傷行為・自殺企図の有無

がん患者/UICC TNM

作業療法士による個別作業療法の実施回
数
精神保健福祉士による個別相談支援の実
施回数

UICC病期分類（T)

診療科コード

UICC病期分類（N)

転科の有無

UICC病期分類（M)

身長

UICC病期分類（版)

薬剤師による服薬指導の実施回数

公認心理士による個別心理支援の実施回
数
外出又は外泊の実施
状況

入院中に患者が患家等を訪問した回数

入院時体重

JCS

入院時意識障害がある場合のJCS

患者の患家等への訪問に同行した職種

退院時体重

脳卒中患者

発症前 Rankin Scale

入院中に患者が外泊を行った回数

患者プロファイル/喫煙
指数

喫煙指数

要介護度

要介護度

栄養情報

低栄養の有無（様式１開始日時点）
摂食・嚥下機能障害の有無（様式1
開始日時点）
経管・経静脈栄養の状況（様式1 開
始日時点）

脳卒中の発症時期
退院時 modified Rankin Scale
肺炎患者

肺炎の重症度分類
医療介護関連肺炎に該当の有無

解離性大動脈瘤

Stanford A/B 型
解離性大動脈瘤の発症時期

手術情報

入院後48 時間以内の栄養アセスメ
ントの実施

手術日
点数表コード
手術基幹コード

※患者の状態や入院する病棟等に応じて、必須とされる項目は異なる

障害福祉サービス等
の連携に関する情報

障害福祉サービス等事業所（介護給付）
との面談回数
退院時点で今後の利用が予定されている
障害福祉サービス等（介護給付）
障害福祉サービス等事業所（訓練等給
付）との面談回数
退院時点で今後の利用が予定されている
障害福祉サービス等（訓練等給付）
障害福祉サービス等事業所（相談支援）
との面談回数
退院時点で今後の利用が予定されている
障害福祉サービス等（相談支援）

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