提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

724213

頭頚部固定具の適応に良性疾患の追加
日本放射線腫瘍学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

デュオン
頭頸部画像診断・放射線治療用患者体位
固定具
ユーロメディテック㈱

13B1X0005400000
5

2020年11月1日

画像診断又は放射線治療の場
合に患者の頭部、頸部、及び
頸椎を適切に位置決め、固定
するためのものである。

―

―

エフィキャスト
頭頸部画像診断・放射線治療用患者体位
固定具
ユーロメディテック㈱

13B1X0005400000
9

2020年11月1日

画像診断又は放射線治療の場
合に患者の頭部、頸部、及び
頸椎を適切に位置決め、固定
するためのものである。

―

―

ペルヴィキャスト
骨盤画像診断・放射線治療用患者体位固
定具
ユーロメディテック㈱

13B1X0005400001
1

本品は放射線治療患者の腹
部、骨盤部を固定し、放射線
2020年9月1日 治療患者に対する照射野のず
れをなくし、照射の再現性を
保つためのものである。

―

―

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

―

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器について】（追記）
①販売名：胸部用シェル, 一般名: 胸部画像診断・放射線治療用患者体位固定具, 製造販売企業名: ユーロメディテック㈱、②薬事承認番号：13B1X00054000014、
③収載年月日：2021年5月1日、④薬事承認上の「使用目的、効能又は効果」：本品は、患者の胸部の固定・位置決めを行うためのものである。⑤特定保健医療材
料：特になし

3790