提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

724101

即時適応放射線治療加算
日本放射線腫瘍学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
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※
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医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

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薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

MRIdian リニアック 放射線治療システム
23000BZI0000700
線形加速器システム
2021/3/1
0
京西テクノス㈱

本装置は、磁気共鳴画像
（MRI）取得機能で得た画像を
利用し、線形加速器により発 該当なし
生させたX線による腫瘍等の放
射線治療のため使用される。

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Elekta Unity MR リニアックシステム
線形加速器システム/超電導磁石式全身用 30100BZX0001600
2020/12/1
MR 装置
0
エレクタ㈱

本装置は、磁気共鳴画像取得
機能で得た画像を利用し、リ
ニアアクセラレータ（リニ
アック）で加速された電子線
該当なし
から変換された、高エネル
ギーのX線を患部に照射して、
放射線治療を行う装置であ
る。

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ETHOS適応放射線治療オンラインプランニ
ングシステム
30300BZX0007500
2021/3/1
放射線治療計画プログラム
0
㈱バリアンメディカルシステムズ

本品は、医用画像を使用し、
体内の線量分布を計算及び表
示し、放射線治療計画の決定
を支援する医療機器プログラ
ムである。

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該当なし

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器について】
●①名称 販売名：ETHOS 適応放射線治療マネージメントシステム、一般名：放射線治療計画プログラム、製造販売業者名： ㈱バリアンメディカルシステムズ
②薬事承認番号：30300BZX00076000、③収載年月日：2021/3/1、④薬事承認上の「使用目的、効能又は効果」：本品は、医用画像を使用し、放射線治療計画の輪郭作
成を支援する医療機器プログラムである。⑤特定保健医療材料：該当なし

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