提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名

体外照射料の見直し

申請団体名

日本放射線腫瘍学会

724201

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断薬を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、令
和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。

※

該当する製品の添付文書を添付すること。

※

薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。

※

記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】

名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
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薬事承認番号

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薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

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薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬
事承認見込みの場合等はその旨を記
載）

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収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、
番号、名称、価格を記載
特定保険
(※薬事申請及び公知申請の状況等
医療材料
（薬事承認見込みの場合等はその旨を
記載）

本装置は高エネルギーのX 線
及び電子線による腫瘍等の放
射線治療及びリンパ球不活性
化のために使用される

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

TrueBeam医療用リニアック、
線形加速器システム、
㈱バリアンメディカルシステムズ

22300BZX0026500
0

令和4年9月1日

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―

VersaHDリニアックシステム、
線形加速器システム、
エレクタ㈱

22600BZX0028200
0

本装置は、リニアアクセラ
レータ（リニアック）で加速
された高エネルギーの電子線
令和1年7月1日 及び電子線から変換された高 ―
エネルギーの X 線を患部に照
射して放射線治療を行う装置
である。

―

ラディザクト、
線形加速器システム、
アキュレイ㈱

22900BZX0003200
0

令和3年7月1日

本装置は、高エネルギーのＸ
線による腫瘍等の放射線治療
及びリンパ球不活性化のため
使用される。

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【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）
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薬事承認番号
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収載年月日
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薬事承認上の「使用目的」
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備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込
みの場合等はその旨を記載）
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【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】
【医療機器について】
●販売名：Halcyon 医療用リニアック，一般名：線形加速器システム，製造販売企業名：㈱バリアンメディカルシステムズ、薬事承認番号：22900BZX00367000，収
載年月日：令和2年6月1日、薬事承認上の「使用目的，効能又は効果」：本装置は高エネルギーのX 線及び電子線による腫瘍等の放射線治療及びリンパ球不活性化
のために使用される
●販売名：MRIdianリニアック放射線治療システム、一般名：線形加速器システム、選任製造販売企業名：フィンガルリンク㈱、薬事承認番号：
23000BZI00007000，収載年月日：令和3年11月24日、薬事承認上の「使用目的，効能又は効果」：本装置は、磁気共鳴画像（MRI）取得機能で得た画像を利用し、線
形加速器により発生させたX線による腫瘍等の放射線治療のため使用される。
●販売名：Elekta Unity MR リニアックシステム、一般名：線形加速器システム、超伝導磁石式全身用MR装置、製造販売企業名：エレクタ㈱、薬事承認番号：
30100BZX00016000，収載年月日：令和2年12月1日、薬事承認上の「使用目的，効能又は効果」：本装置は、磁気共鳴画像取得機能で得た画像を利用し、リニアアク
セラレータ（リニアック）で加速された電子線から変換された、高エネルギーの X線を患部に照射して、放射線治療を行う装置である。 なお、磁気共鳴画像取得
機能を有する、本装置のMRサブシステムは、インターロック回路を切り替えることにより、単体で全身用 MR装置として機能し、患者に関する磁気共鳴信号をコン
ピュータ処理し、再構成画像を診療のために提供する。

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