8．外出・送迎時の事故：ケーススタディ
送迎時の声掛け方法を具体的に示したマニュアルを作成した実践事例
施設名

デイサービスH（特別養護老人ホーム併設）

規模

定員30名

事例概要

• 送迎車両乗車時に利用者がスライドドアに指を挟んでしまう事故が発生。
• どのような声掛けが必要だったかを分析して、マニュアルに落とし込んでいくことが重要。

Point

• 事故発生時の声掛けの方法の問題点を細かく分析し、声掛けの内容から声のかけ方
まで、具体的に記したマニュアルを作成した。
• より安全に送迎が行えるよう、車両の買い替えにも踏み切った。

事故状況：送迎車両のスライドドアでの指の挟み
発生時刻

•
•
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8:40

発生場所

送迎車両内

利用者の状態

手指の打撲

特別養護老人ホーム併設のデイサービスを利用するHさん（要支援２、認知症はな
いが軽度の難聴あり）を自宅に迎えにいった。
Hさんを車両の後部座席に誘導後、スライドドアを閉める際にHさんがドア付近に左手
を出し、指を挟んでしまった。
手指の内出血が確認されたため、施設にて冷却処置を行い整形外科を受診したとこ
ろ、骨折はなく左手の中指と人差し指の打撲と診断された。

原因分析：利用者には伝わっていない一方的な声掛けによって発生
ドアを閉める声掛けは行っていたがHさんの反応は未確認
• 車両への誘導をしていた職員はドアを閉めることをHさんに声掛けしていたものの、Hさ
んは難聴であるため声が聞こえておらず、声掛けがあったことを認識していなかった。
• また、職員はHさんの顔を見ての声掛けはおこなっておらず、反応を確認していなかった。
自動開閉機能のない送迎車両の利用
• 送迎車両は年式が古く、自動開閉を行えるスライドドアでなく、ドアを閉じる際に力が
必要であり、勢いよくドアを閉めることが常態化していた。
再発防止策：声掛けの方法を具体的に示したマニュアル作成を実施
送迎時の声掛けに関するマニュアルを作成
• 車両への誘導時の声掛けの内容、声のかけ方に関するマニュアルを作成して、ドアの
開閉時は、「ドアを閉めるので気を付けてください」と利用者に声をかけ、利用者の反
応があったことを確認してから、ドアを閉めることをルール化した。
自動開閉機能付きの送迎車両への入替
• 送迎車両を、後部座席のスライドドアの自動開閉機能付きの車両に買い替えた。
Ⅳ．原因分析・再発/未然防止策の検討

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