事故発生前後のプロセス
プロセス
事
前

リスクアセスメント
未然防止の対応

内容およびポイント
•

事故対応の前提として、利用者ごとにアセスメントを行い、
個々のリスクを把握する。

•

利用者の救命や安全確保をした上で、迅速に上司やリー
ダー、管理者に報告し、被害の拡大防止を図る。
事故の発生を家族に対してできる限り早く連絡する。

事故発生

初
動
対
応

事故発生の
報告・連絡

即時的な事故対応

•

•
•

原
因
分
析
・
再
発
防
止
検
討

現場での状況確認
原因分析

再発防止策検討

•

•
•

利用者本人
家族への説明

報告書作成
再
発
防
止
対
応

•

有効性確認・見直し

事故の発見者を中心に、多職種・多部門で事故の現場
を検証し、できる限り事実に基づき原因分析を行う。
根本原因分析（RCA）のための手法も活用する。
多職種・他部門で収集した情報や原因分析をとりまとめ、
現場のリソースやコストも踏まえ再発防止策を検討する。
職員個人ではなく、事業所全体で検討を行う。

•
•

利用者本人や家族に対し、管理者等が正確に説明する。
事故情報は職員に対しても開示し、職員が個人的な判
断や推測のもとに回答することがないよう徹底する。

•

検討された原因分析や再発防止策が妥当なものかを検
証し、事故報告書を作成する。
適切なタイミングで行政への報告も行う。

•

再発防止策
周知・徹底

看護職員と連携し、利用者の状況をできる限り早く、正確
に把握し、応急処置等を行う。
事故報告や原因分析に備え、可能な限り記録を取る。

•

再発防止策を事業所内で周知し、マニュアル作成やルー
ル化等を通じて徹底する。

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実行した再発防止策の有効性を確認し、改善を繰り返し
て常にアップデートを行う。
事故情報を集計・分析し、有効性の評価に活用する。

•

※事故の状況や各事業所内でのルールは様々であるため、必ずしもこのプロセスの限りではない
Ⅲ．事故発生時の対応のポイント

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