6．ヒヤリ・ハット/事故の管理と活用
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ヒヤリ・ハット/事故事例はケアの質を確認する貴重な情報源であり、一元
的に収集・管理する仕組みの整備が重要です。
職員からのヒヤリ・ハット報告が活性化する仕組みを構築しましょう。

ヒヤリ・ハット/事故事例はケアの質を確認する情報源
施設内の事故情報とヒヤリ・ハット事例を一元的に収集・管理する仕組みの整備が重要
• 事故が発生した場合には、そこから学んだ教訓を活かし、次の事故につながらないよう再発防止策
を講じることが求められます。
• また、事故には至らなかった、「少し気になる」程度の些細なものも含んだヒヤリ・ハット事例も、起こ
りうる事故を未然に防ぎ、ケアの質を高めるための貴重な情報となります。
• 発生した事故に限らず、ヒヤリ・ハット事例も同様に施設内で一元的に収集し、管理・分析して、
数値データや事例として発生状況を把握する仕組みを整備することは、ケアの質向上や事故の未
然防止/再発防止策を検討する上で重要です。

ヒヤリ・ハット/事故情報の一元的な収集・管理のための運用上の工夫
ヒヤリ・ハット/事故情報の職員からの報告の仕組みを構築することが必要
• 発生したヒヤリ・ハット/事故事例を施設全体で収集・管理するために、職員からの報告の仕組み
を構築しましょう。
• ヒヤリ・ハット/事故の報告を行うことで、職員が実際の事例に基づき、利用者の生活・心身の状態、
発生時の状況など一連の情報を整理・認識することができ、事故の発生しやすい状況等に関する
知識・事故防止の実践力が身につくことも期待できます。
報告を活性化するための動機づけや様式整備を行う
• ヒヤリ・ハット/事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく利用者に対するケアの改善であり、仕
組みを構築する際には、報告を活性化するための工夫が重要です。
• また、報告をケアの質向上やその後の事故防止につなげるために、報告様式の整備が重要です。
発生状況をわかりやすく、時系列に沿って記載できることに加え、原因分析においては事実と推測
を明確にわけ、本人・職員・環境、それぞれの要因別に検討できるようにするなどが効果的です。

報告を活性化させるためのチェックポイント
職員に報告の重要性が理解されているか？

職員への責任追及が行われていないか？

報告が事故防止にとって重要であると職員に理解さ
れるよう、まずは理念・指針として示すことで、報告の
重要性を伝えていきましょう。

叱責される恐れがある場合、報告を避ける意識が働
きます。事故は職員個人ではなく施設全体の課題と
捉え、職員が萎縮しない環境作りを意識しましょう。

報告へのフィードバックを行っているか？

職員が書きやすい様式を使っているか？
記入要領や記入例を用意する、分類可能な項目を
チェックボックス式にするなど、様式を工夫することで職
員の報告書作成の負担を減らしましょう。

Ⅱ．事故予防のための体制整備のあり方

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報告が実際のケアの改善に役立ち、利用者の安全
が高まることを実感すると職員が報告する意欲が高ま
ります。報告内容の分析や再発防止策の検討を、現
場にしっかりフィードバックする仕組みをつくりましょう。