４．原因分析・再発防止策の検討
Point
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原因分析・再発防止策の検討には施設全体の多職種で取り組みましょう。
妥当性の高い再発防止策の実施のためには、根本的な原因理解が重要
です。

原因分析・再発防止策の検討は組織全体で多職種・多部門の職員により行う
原因分析・再発防止策の検討を施設全体で行う
• 事故の原因分析や再発防止策の検討は、事故発見者や当事者だけでなく、施設管理者や委
員会メンバーを中心に、組織全体で行いましょう。組織全体で検討を進めることにより、事故は職
員個人の問題ではなく、組織で再発防止に取り組むものといった文化の醸成につながります。
分析・検討にあたっては多職種・部門のメンバーの専門性を活用
• 組織全体で行う原因分析や再発防止策の検討は、多職種・多部門のメンバーで行うことが重要
です。専門性の異なる多職種・多部門が協力して分析・検討を行うことで、根本的な発生原因の
深堀りや、本質的な解決策の検討を行いやすくなります。
• また、分析・検討の結果は現場職員にもフィードバックを行いましょう。フィードバックを通じて職員一
人ひとりが安全なケアの実施に意識を向けていくことが、同様の事故の再発防止につながります。
• さらに、再発防止策を現場で実践して一定の期間が経過した後には、その効果の検証を行いま
しょう。必要に応じて対策を見直すことにより、より効果的な改善へとつなげることができます。

根本的な原因理解と再発防止策
根本的な原因理解は妥当性の高い再発防止策の検討につながる
• 妥当性の高い再発防止策を実施するためには、根本的な原因を理解し解決することが求められ
れます。例えば、ベッドからの転落事例に対して、「観察を頻回に行う」といった解決策では、転落
の不安は変わらず、人員に限りがある中での実効性も低いと考えられます。
• 根本原因を探るにあたっては様々な手
法（※P28 コラム：RCA（根本要
因分析）を行うための手法に詳述）
があり、その結果は概ね「利用者本人
の要因」、 「環境面の要因」、「職員
全員に共通の要因」、「職員個人の要
因」に大別されます。

利用者本人にあるとき

環境面にあるとき

• また、事故の発生リスクは利用者の状
態によっても異なるため、アセスメントを
行い、リスクに応じた対策に取り組んで
いくと良いでしょう。

Ⅲ．事故発生時の対応のポイント

再発防止策の
方法例

分析した根本要因
⇒

・アセスメント実施
・ケア内容見直し 等

・家具配置の変更
⇒ ・備品の点検
・設備改修 等

職員全員に
共通するとき

⇒

・業務手順書の見直し
・研修の実施 等

職員個人にあるとき

⇒

・スキルチェック
・再教育 等

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