４．PDCAサイクルを通じた改善活動
Point
•

個々の利用者ごとの事故予防の取組と、 施設全体で事故予防の取組
をサイクルで回すこと、重大事故が起きる前の「ヒヤリ・ハット」を活用するこ
とが、継続的なリスクマネジメントの向上につながります。

リスクマネジメント強化のための改善活動
• リスクマネジメントの取組は、まず個々の利用者ごとの事故予防の取組が必要です。それらの取組
を通して、施設全体で事故予防の取組を行う必要があります。
✓ 例えば、体調不良をきっかけに歩行時のふらつきが出てきた利用者Aさんに対し、新たに歩行介
助を行う、というのは、個々の利用者に対する取組です。
✓ その取組を通して、他の利用者の歩行時のふらつきをアセスメントし、歩行介助が必要となる利
用者を洗い出し、転倒予防に向けた適切な対応を取ることが、施設全体での取組です。
• 好事例となる施設は、個々の利用者ごとの事故予防の取組と、 施設全体で事故予防の取組を
それぞれPDCAサイクルで回していく仕組みが徹底されています。

利用者ごとの
事故予防の取組
Plan

Do

アセスメントに
基づいた
ケアプラン策定

ケアプランに
沿ったケア提供

Act

Check

再アセスメント
と対応策検討

日頃の状況を
モニタリング

施設全体の
事故予防の取組
個別事例から
全体の問題
に一般化

個々の
利用者への
ケアへの適用

Plan

Do

計画の立案

計画の実行

例：新人研修の
立案

例：新人研修の
実施

Act

Check

計画改善

結果の評価

例：研修内容
見直し

例：研修後の
事故状況の測定

ヒヤリ・ハット活用の重要性
• 「ハインリッヒの法則」をご存じでしょうか。これは、1件の
重大事故の背後には、重大事故に至らなかった数十
件の小さな事故が隠れており、さらにその背後には、事
故寸前だった数百件の「ヒヤリ・ハット」する出来事があ
る、という考え方です。
• 介護の現場では、大きな事故を防ぐために、「ヒヤリ」と
する問題や、「ハット」危ないと感じたことを、蓄積し、施
設全体で振り返り活動を行うことが重要です。
• どんな小さな「ヒヤリ・ハット」でも見逃さずに対応すること
で、利用者や職員の安全を守ることができます。
Ⅰ．リスクマネジメント強化に向けた考え方

10

1件の重大事故
重大事故に至らなかった
数十件の小さな事故
事故寸前だった
数百件の「ヒヤリ・ハット」