7．医療処置における事故：ケーススタディ
チューブ自己抜去の原因分析により再発防止に取り組んだ実践事例
施設名

特別養護老人ホームG

事例概要

• 経鼻経管栄養チューブや膀胱留置カテーテルの自己抜去が頻発。
• なぜチューブを抜くのか、その原因のアセスメントを行い、自己抜去の原因となる事象を
除去することが重要。

Point

規模

80名

• チューブの自己抜去が発生する原因のアセスメントを多職種で行った。
• 本人にとって不快な要因を除くことにより、自己抜去の再発を予防できた。

事故状況：経鼻経管栄養チューブの自己抜去
発生時刻

•
•

13：00

発生場所

自室

利用者の状態

ー

Gさん（要介護５、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅳの90代男性）は、経鼻
経管栄養チューブを留置した状態で退院して、施設に戻った。
栄養注入中にチューブを自分で抜いてしまうことが複数回起こった。

原因分析：チューブが当たっている部分のかゆみによって発生

アセスメントによりチューブ接触部のかゆみが原因であることを特定
• 生活相談員、看護主任、介護職員、医師からなる事故防止委員会にて、自分で
チューブを抜いてしまう原因をアセスメントする必要があることを確認。
• 毎日の生活記録や１日２回の申し送りで情報共有を行い、介護職員、看護職員
等本人にかかわる職員が連携してアセスメントした。
• アセスメントの結果、チューブが当たっている部分のかゆみにより、手で顔をかくときに
チューブを抜くことが多いことが分かった。
再発防止策：清潔を保つケア等を実施
かゆみ防止のため入浴、清拭・保湿を増やし清潔保持
• チューブが当たっている部分のかゆみを防ぐため、定期的な入浴、毎日の清拭・保湿
により清潔を保つことができるようケアを行った。
チューブ抜去時の対応・情報共有の周知徹底
• 職員が、自分が担当したときに、チューブを抜いてほしくない等、不安や責任を感じて
いたため、チューブを抜いてしまった場合の連絡体制や対応方法について周知した。
• ケア内容が数日単位で変わることもあるため、休みや夜勤の職員に対して、変更内
容の伝え漏れが無いよう、書面と口頭でのコミュニケーションがとれるようにした。
Ⅳ．原因分析・再発/未然防止策の検討

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