１．事故発生時の全体像
Point
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事故報告の目的と意義を職員に浸透させ、報告の流れを定めることで、
積極的な報告を促しましょう。
検討した再発防止策は、有効性を確認し常にアップデートしましょう。

事故発生時の対応プロセス
事故報告の目的と意義
• 事故報告の目的は、職員の責任追及ではなく、原因分析や再発防止策の検討を通じて利用者
のケアの向上につなげることです。
• そのためには、客観的で正確な事実の記述が重要である、ということを職員に十分に理解してもら
う必要があり、事故を報告することで叱責されるのではないか、という意識が働き報告を避けるよう
なことになってはいけません。
• 報告を奨励し、報告したこと自体を評価すること、さらには実際にケアの改善や利用者の安全向
上に役立ったことを職員が実感できると、報告に対する意欲も高まるでしょう。
事故報告の流れの典型例
• あらかじめ、利用者のリスクアセスメントを行い、利用者ごとのリスクを把握することが重要です。
• 事故が発生したら、利用者の救命や安全確保をした上で迅速に上司やリーダーに報告することで、
被害の拡大防止を図ります。また、事故発生時には利用者の状態をできるだけ正確に把握しましょ
う。
• 次に、事故発生時の状況に関する記憶が鮮明なうちに、事故の発見者を中心に、利用者の担当
職員やリーダー、看護職員やリハビリテーション専門職等の多職種で事故の現場を検証し、できる
限り事実に基づき原因分析を行います。
• 多職種で収集した情報や原因分析の内容をとりまとめ、現場のリソースやコストも踏まえ再発防止
策を検討し、事故報告書を作成します。
• 委員会では、提出された事故報告書を基に原因分析や再発防止策が妥当であり、実現可能なも
のかを確認し、必要に応じて修正を加えます。

• 事故の原因分析と再発防止策を基に、利用者本人や家族に対しても十分な説明を行い、事故
報告書を活用して事業所全体に再発防止策を周知します。

再発防止策は常にアップデートする
再発防止策の有効性は実行してみないと分からない
• 再発防止策が本当に有効なものなのか、継続的に実施できるものなのかは、実際に実行してみな
いと判断がつきません。また、常にアップデートしていくことも重要であり、早急に対応する必要がある
事故などは「まずやってみる」という意識を持つことも必要です。
事故情報を集計・分析して有効性の評価に活用する
• 再発防止策の有効性を確認するという観点では、事故情報を管理・集計しておくことで、定期的
に分析して定量的に発生している事故の傾向の変化を確認することもできます。
Ⅲ．事故発生時の対応のポイント

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