5. 地域包括ケアシステムに対応した医療モデルの充実
ポ
イ
ン
ト
(1)

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病院から退院直後の在宅療養を病院多職種の訪問（移行期ケ
ア）により支援する活動を継続
令和７年度に在宅医療クリニックの立ち上げを予定しており、
地域の在宅医療全体の活性化に向けての取り組みも合わせ準備
移行期ケアチームによる活動・在宅クリニック立ち上げ準備

・平成28年3月より、病院から退院直後の在宅療養を病院多職種の訪
問により支援するプログラムを作成し、医師、看護師を中心とし
た多職種チーム（移行期ケアチーム）で引き続き活動している。

・令和７年度の在宅医療クリニック立ち上げのため、医師会および地
域のかかりつけ医と繰り返し協議や関係機関との調整を実施した。
地域の在宅医療全体の活性化に向けてのハブ機能を持たすことも考
え、活動内容を検討した。
(2) 認知症の人の緩和ケア・意思決定支援の指針作成と啓発

・厚生労働科学研費研究班により、
令和3年度のフォーカスグループイ
ンタビュー及び令和４年度の全国
実態調査結果を基に、「認知症の
緩和ケア実践ガイドライン」と
「認知症を有する人のためのエン
ドオブライフ・ケア：最期までの
意思の形成・表出・実現を支える
ための支援ガイド」を策定した。
両方の指針をまとめてR6年度に
「認知症支援ガイド 最期まで本
人の意思を酌み取ったケアを実現
するために」として発刊した。R6
年度は日本老年医学会誌上等にこ
れらに関する総説を発表し、普
及・啓発をはかった。

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評価項目1-３
医療の提供に関する事項

認知症の人の緩和ケア・意思決定支援の指針を啓発
アドバンス・ケア・プランニング・ファシリテーターらによる、
情報共有連携の取り組み
介護事業所における情報安全管理の手引きを作成

(3)

アドバンス・ケア・プランニング・ファシリテーターによるICT連携の推進

・令和4～5年度にオンライン研修プログ
ラムを活用し、全国で4ヵ所の研修拠点
で医師、看護師を含む、多職種200名以
上のアドバンス・ケア・プランニング
のリーダーやファシリテーターを養成
した。
・R6年度は上記の研修を修了したファシリテーターによって、患者の
情報共有ツール(電子カルテなど)が切り替わる入退院時や在宅医療導
入時などのタイミングにおける、患者の治療希望や療養意向に関す
る情報共有連携の取り組みを進めた。
(4)

介護事業所における情報安全管理の手引きを作成

令和６年度厚生労働科学研究費補助金
「介護事業所における情報の安全管理
に関するガイドライン（案）作成のた
めの調査研究」研究班により、全国の
介護事業所における主に医療情報の安
全管理の現状を実態調査。
この情報を基に「介護事業所における
情報安全管理の手引き」を作成した。
この指針作成により、今後の医療・介
護の連携を進める上での、情報管理の
体制作りを進めることができる。

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