別添２
(様式例１)
オンライン診療受診施設設置届出書
年

月

日

（都道府県知事、保健所設置市長又は特別区長） 殿
設置者 住所 〒
電話番号
氏名
（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

次のとおりオンライン診療受診施設を設置したので、医療法第８条第２項の規定により届け出ます。
施

設

の

名

称

設

置

の

場

所

〒
電話番号

敷 地 の 面 積 及 び 平 面 図 （別紙の添付でも可）

建 物 の 構 造 概 要 及 び 平 面 図 （別紙の添付でも可）

（法人の場合）
定款、寄付行為又は条例
（法人の場合）
管理・運営責任者の氏名・連絡先
設

置

年

月

電話番号

日

（備考）
車両を届け出る場合、それぞれの欄には以下の内容を記載することとする。
・
「設置の場所」の欄については、当該車両が日常的に駐車している場所及び巡回予定地区を記載す
ること。また、届出は巡回する地区を管轄する都道府県、保健所設置市又は特別区に提出するこ
と。
・
「敷地の面積及び平面図」の欄については、記載が不要であること。
・
「建物の構造概要及び平面図」の欄については、当該車両の車種・車名・車両番号を記載すること。