提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

382101

ICGによる近赤外線リンパ管・リンパ節造影
日本リンパ浮腫治療学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
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※
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医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

販売名：ジアグノグリーン注射用25mg
一般名：インドシアニングリーン注
製造販売企業名：第一三共株式会社

薬事承認番号

薬事承認上の
「効能又は効果」

収載年月日

22000AMX01471

2008年6月1日

〇肝機能検査（血漿消失率、
血中停滞率及び肝血流量測
定）肝疾患の診断、予後治癒
の判定
〇循環機能検査（心拍出量、
平均循環時間又は異常血流量
の測定）心臓血管系疾患の診
断
〇血管及び組織の血流評価
〇次の疾患におけるセンチネ
ルリンパ節の同定乳癌、悪性
黒色腫

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

569円

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

販売名：赤外観察カメラシステムpde-neo
一般名：可搬型手術用顕微鏡
22B1X00008S00011 平成22年8月
製造販売企業名：浜松ホトニクス株式会社

インドシアニングリーンの赤
外蛍光画像を観察すること
で、リンパ流路の確認や血流
などの動態観察を目的とした
装置

販売名：近赤外カラーカメラシステム
MNIRC-501
一般名：可搬型手術用顕微鏡
製造販売企業名：ミズホ株式会社

13B1X00306G10592

手術用顕微鏡のうち、天井ま
たは壁面等の施設に固定され
ない機器である。近赤外光を
観察することが可能であり、
一般的な近赤外光または近赤
外蛍光の観察や動態観察など
に使用する。

販売名：近赤外光カメラシステム
LIGHTVISION
一般名：可搬型手術用顕微鏡
製造販売企業名：島津製作所

26B1X00003000264

手術及び医療処置時の観察に
使用することを目的とする、
天井又は壁面等の施設に固定
されない光学機器である。

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

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