入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）
○ 基本診療料の施設基準等の届出の際に、届出書である別添７の添付書類として、入院患者の数や看護要員の数等を確認する
ための「様式９」の提出が求められる。
○ 「様式９」は適時調査においても事前提出書類とされ、施設基準との整合を確認するために用いられる。
基本診療料の届出

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）（令和６年３月５日保医発0305第５号）

第２ 届出に関する手続き（抜粋）
２ 「基本診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関の開設
者は、当該保険医療機関の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添７の当該施設基準に係る届出書
（届出書添付書類を含む。）を１通提出するものであること。

様式９「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類」
〔別添７に様式９の添付が必要な基本診療料〕
⚫ 入院基本料：一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、精神病棟入院基本料、特定機能
病院入院基本料、専門病院入院基本料 、障害者施設等入院基本料

⚫ 入院基本料等加算：急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、特殊疾患入院施設管理加算、看護配置
加算、看護補助加算、精神科応急入院施設管理加算

⚫ 特定入院料：地域包括医療病棟入院料、一類感染症患者入院医療管理料、特殊疾患入院医療管理料、小児入院医
療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料、特殊疾患病棟入院料 、緩和ケア病
棟入院料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思
春期精神科入院医療管理料 、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料 、精神科地域包括ケア病棟入院料 、
特定一般病棟入院料 、地域移行機能強化病棟入院料、特定機能病院リハビリテーション病棟入院料

〔様式９で報告する事項〕
⚫ 入院基本料・特定入院料の届出

⚫ 看護要員の配置に係る加算の届出
⚫ 入院患者の数及び看護要員の数（① １日平均入院患者数、② 月平均１日当たり看護職員配置数、③ 看護職員

中の看護師の比率、④ 平均在院日数、⑤ 夜勤時間帯、⑥ 月平均夜勤時間数、⑦ 月平均１日当たり当該入院料の
施設基準の最小必要人数以上の看護職員配置数、⑧ 月平均１日当たり看護補助者配置数、⑨ 月平均１日当たり看
護補助者夜間配置数、⑩ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数、⑪ 月平均１日当たり
看護職員、作業療法士、精神保健福祉士及び公認心理師配置数）

⚫ 勤務実績表
⚫ 勤務体制及び申し送り時間
適時調査における様式９

〔適時調査実施要項〕２ 事前準備

（２）事前提出書類の調査手順（抜粋）

② 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式９）と勤務実績表は事前に照合を行い、不整合の内容について調査当日に確認する。

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