様式編 目次
青色の書類は市町村長に提出してください。
自衛水防組織の有無によって、下記の表をコピーして使用してください。

自衛水防組織を設置する場合
項目

自衛水防組織を設置しない場合

様式等 ページ

項目

様式等 ページ

1 計画の目的

様式１

1

1 計画の目的

様式１

2 施設の概要

様式１

1

2 施設の概要

様式１

1
1

3 施設が有する災害リスク

様式１

1

3 施設が有する災害リスク

様式１

1

4 防災体制

様式２

2～5

4 防災体制

様式２

2～5

5 情報収集・伝達

様式３

6

5 情報収集・伝達

様式３

6

6 避難誘導

様式４

7

6 避難誘導

様式４

7

7 避難に必要な設備の整備

様式５

8

7 避難に必要な設備の整備

様式５

8

8 避難に必要な装備品や備蓄品の整備

様式５

8

8 避難に必要な装備品や備蓄品の整備

様式５

8

9 防災教育及び訓練の実施に関する事項

様式６

9

9 防災教育及び訓練の実施に関する事項

様式６

9

10 自衛水防組織の業務に関する事項

様式７

10

11 利用者緊急連絡先一覧表

様式８

10

11 利用者緊急連絡先一覧表

様式８

11

12 緊急連絡網

様式９

11

12 緊急連絡網

様式９

12

13 外部機関等の緊急連絡先一覧表

様式10

11

13 外部機関等の緊急連絡先一覧表

様式10

12

14 対応別避難誘導一覧表

様式11

12

14 対応別避難誘導一覧表

様式11

13

15 防災体制一覧表

様式12

13

- 自衛水防組織活動要領

別添

14

- 避難先までの避難経路図

別紙１

－

- 自衛水防組織の編成と任務

別表１

15

- 施設建物内の移動経路図

別紙２

－

- 自衛水防組織装備品リスト

別表２

15

- タイムライン

別紙３

－

- 避難先までの避難経路図

別紙１

－

- 施設建物内の移動経路図

別紙２

－

- タイムライン

別紙３

－

自衛水防組織は対象災害に応じて、以下のように定められています。
（洪水、雨水出水、高潮が対象となる場合）
要配慮者利用施設には、自衛水防組織の設置の努力義務が課せられています（水防法第十五条の三第6
項）。自衛水防組織を設置する場合、様式６も作成し、合わせて、別添、別表１、別表２を作成します。
（津波、土砂災害が対象となる場合）
要配慮者利用施設には、自衛水防組織の設置の努力義務規定はありません。

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