3-3（2）医療機関側が考える事案の発生要因
ヒアリング調査項目の「③事件の要因」に沿って聴収した内容は、以下のとおりである。
事案の発生要因について、病院 A では、本事案を組織的問題としては捉えておらず、
「個人的
な問題」が要因であると回答していた。背景要因として、当該患者が医師に対して「強く依存し
ていた」点を挙げていた。
病院 B においては、
「職員が気軽に相談できる環境がなかった点」を要因として挙げていた他、
「元研修医を採用する時点で当該研修医の逮捕歴を採用者が気づくことができなかった点」につ
いても触れていた。
また、病院 C では「当該患者への対応について担当職員間で共有していたものの、当該看護師
がそれに十分準拠できなかったこと」を主たる要因として挙げていた。加えて、背景要因として
「人事制度及び研修制度」に関する課題を指摘していた。

医療機関名

回答（抜粋・要約）

病院 A

✓

事案の要因については、個人的な問題によるものと考えている。診療時間外で発生
した事案であり、医療機関としては、このような事案を想定することは困難であっ
たとしている。

✓

一方で、患者は日常的に医師に対して「医師の言うことは聞くべきである」という意
識を形成しやすい傾向があり、本事案についても、精神疾患患者が医師に強く依存
していたことが発生要因の一つであった可能性があると考えられる。また、患者側
において、医師の接触が医療行為であるのか否か、その境界線を判断することが難
しい側面もあったと認識されている。

病院 B

✓

職員が気軽に相談できる環境がなかった点が要因であると考える。当該研修医の年
齢が、研修医平均年齢より高かった等、職場の中で気軽に相談できる人がいなかっ
たのではないかと思われる。

✓

元研修医を採用する時点で当該研修医の逮捕歴を採用者が気づくことができなかっ
た点も要因として挙げられる。元研修医の履歴書に処罰記載はなかったものの、報
道等から逮捕歴があったことを確認している。

病院 C

✓

事案発生前から当該患者への対応について担当職員間で共有していたものの、当該
看護師がそれに十分準拠できなかったことが、主な要因であると考えられる。

✓

背景要因として、精神疾患に関する専門知識や経験を体系的に習得するためのトレ
ーニングや、看護師の専門性を高めるキャリアパスが十分に整備されていない点が
挙げられる。看護師については、人事制度及び研修制度が十分ではない点に加え、他
科への急な異動が多いことから、医師と比較して専門性を高めにくい状況にある。

✓

また、看護人材の不足も背景要因として挙げられる。看護業界全体における人材不
足に加え、働き方改革等による育児休業取得者の増加や、精神疾患患者対応に伴う
心理的負担による休職者の増加等が重なり、現場において多くの課題が生じている。

病院 D

※回答を得られなかったため、掲載を省略している。

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