Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

740

741

85歳

74歳

女

女

2021年6月23日

2021年6月24日

2021年6月25日

2021年6月27日

不明

EY0779

2回目

1回目

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

既往歴：突発性血小板減少性紫斑
敗血症性ショック
病（ロミプレート皮下注250㎍/週投
与）、骨髄異形成症候群、心不全、
心房細動、大動脈弁狭窄症、肺が 敗血症ショック死（原因：骨髄異形成
ん放射線治療後、大腸腺腫（ポリペ 症候群）
ク後）、胃がん術後、横行結腸がん
術後、結核、頚椎症性脊椎症、
ESBL産生大腸菌保菌
骨髄異形成症候群

不明

くも膜下出血の既往、高血圧治療中
内服：アテレック、フロセミド、メバロ 窒息
チン、他

検視

窒息

関連なし

評価不能

有（骨髄異形成
症候群）

有（嘔吐を来た
し得る疾患、既
往歴にくも膜下
出血あり）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

報告内容からは、窒息に至った状況が不明であり、食事
を喉に詰まらせたのか、吐物による窒息であるのかも判
断できない。嘔吐だったとしても、その原因に関する検討
はされていない。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価
不能である。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

742

66歳

男

2021年7月2日

2021年7月11日

EW0203

2回目

慢性腎不全（透析中）、COPD（在宅
酸素中）、肺がん放射線治療後、高
血圧、胃潰瘍
2021年6月11日 コミナティ1回目接
嘔吐を繰り返すようになり、吐物誤
種 副反応なし
嚥による肺炎と窒息
内服：ミカムロBP 1T、プロテカジン
（10）0.5T、重曹（500）2T 分2、ダイ
（〜12/3の情報に基づく）
アート（60）2T 非透析期、アダラート
CR（20）1T

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

報告内容からは、窒息に至った状況が不明であり、食事
を喉に詰まらせたのか、吐物による窒息であるのかも判
断できない。嘔吐だったとしても、その原因に関する検討
はされていない。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価
不能である。
※〜7/8から変更なし。

肺炎
血液検査、ＣＴ（右
肺下葉の浸潤影）
評価不能

不明

（〜12/3の情報に
基づく）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

窒息

（〜12/3の情報に基づく）

92歳
→91歳
743

744

（〜8/25 女
の情報
に基づ
く）

72歳

男

2021年7月10日

2021年7月10日

FC5947

1回目

無
→アレルギー歴はなし。

不明

不明

不明

評価不能

不明

γ

（〜8/25の情報に基づく）

2021年6月22日

2021年6月30日

EX3617

2回目

無
→心臓弁膜症
併用薬：ジルチアゼム（接種2週間
以内）
アレルギー歴なし。

不明
→急性心臓死

心臓死

検視

評価不能

不明

γ

（〜10/22の情報に基づく）

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。

（〜10/22の情報に基づく）

745

746

82歳

91歳

男

男

2021年7月7日

2021年5月31日

2021年7月15日

2021年6月4日

FC5947

EY0779

1回目

1回目

不明
慢性腎臓病、2型糖尿病等（腎不
急性心臓死
全、心不全で血液透析直前）
ワーファリン、バイアスピリン内服中
※8/4報告内容を精査の上修正

予診票での留意点は無し
ワクチン接種後、腹痛、下痢があっ
た。症状は軽減傾向であった。1回
目接種3日後、軽度腹痛再燃し、腹 腸閉塞、腹膜炎、消化管壊死
膨感を認めた。改善なく、翌日受
診。CTにて腸閉塞の診断となり、入 （〜12/24の情報に基づく）
院。
（〜12/3の情報に基づく）

747

76歳

男

2021年6月22日

2021年6月26日

FA7338

1回目

2010年6月に3枝病変にて冠動脈バ
イパス術施行。うっ血性心不全
（2018年6月）
糖尿病（インスリン治療）、高血圧、
高脂血症、頚椎症
不明
併用薬：キャブピリン配合錠、エナラ 心臓死の疑い
プリルマレイン酸塩錠2.5、フロセミド
錠20、
※8/4報告内容を精査の上修正
ノボラピッドフレックスペン300
副作用歴、アレルギー歴はなし。

心臓死

不明

関連なし

有（急性心臓
死）

γ

有（特発性）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

腸閉塞

腹膜炎

CT

評価不能

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

消化管壊死

心臓死

不明

評価不能

（〜9/10の情報に基づく）

98

有（病歴より心
臓突然死の可
能性が高いと思
われる）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。